תנאים לכיסוי ביטוח בריאות מלא בעת השתתפות מעל 5 שנים

למר דין היה כאב גרון והוא פנה למרפאה כללית (רשומה בביטוח בריאות). הרופא הזמין אנדוסקופיה ודין נאלץ לשלם 220,000 דונג וייטנאמי.

מר דין שאל: "אני משתתף בביטוח בריאות למעלה מ-5 שנים ואני זכאי לכיסוי מלא של עלויות הבדיקה והטיפול הרפואי. האם אוכל לשאול האם המרפאה גובה ממני תשלום עבור שירותי אנדוסקופיה כפי שצוין לעיל, האם זה נכון?"

למוסדות פרטיים לבדיקות וטיפולים רפואיים יש את הזכות להחליט על מחיר שירותי הבדיקה והטיפול הרפואיים (איור: Truong Thinh).

הביטוח הלאומי של וייטנאם מסר כי על פי הוראות חוק הבדיקה והטיפול הרפואי, למתקני בדיקה וטיפול רפואיים פרטיים יש את הזכות להחליט ועליהם להכריז ולפרסם בפומבי מחירים עבור שירותי בדיקה וטיפול רפואיים. בינתיים, מטופלים המשתתפים בביטוח בריאות מחויבים לשלם עבור עלויות בדיקה וטיפול רפואיים מעבר להיקף ההטבות וההטבות על פי הוראות חוק ביטוח הבריאות.

לפיכך, במקרה של מר דין, הזכאי ל-100% מעלות הבדיקה והטיפול הרפואיים במסגרת ביטוח הבריאות בעת פנייה למרפאה פרטית לבדיקה וטיפול רפואי, ומילוי מלא של ההליכים לבדיקה וטיפול רפואיים במסגרת ביטוח הבריאות (הצגת כרטיס ביטוח בריאות ותעודה מזהה עם תמונה), קופת ביטוח הבריאות תשלם את מלוא עלות הבדיקה והטיפול הרפואיים במסגרת ביטוח הבריאות במסגרת תגמולי ביטוח הבריאות.

עם זאת, על המטופל לשלם עבור עלויות שאינן כלולות במסגרת תגמולי ביטוח הבריאות (אם קיימים) ואת ההפרש בין מחיר שירותי הבדיקה והטיפול של ביטוח הבריאות ששולמו על ידי קופת החולים לבין מחיר שירותי הבדיקה והטיפול של ביטוח הבריאות כפי שצוין על ידי המוסד הרפואי הפרטי.

סוכנות הביטוח ציינה גם כי הזכות לקבלת תשלום של 100% מעלויות הבדיקה והטיפול הרפואי עבור משתתפי ביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות מותנית.

בנוסף לחלק מהקבוצות המשתתפות בביטוח בריאות הממומן מתקציב המדינה, התמיכה בתרומת הביטוח מזכה את הקבוצה בביטוח בריאות המכסה 95%-100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים, בעוד שהקבוצות הנותרות מכוסות רק על ידי ביטוח בריאות המכסה 80% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים.

עם זאת, לקבוצות אלו עדיין יש הזדמנות לקבל כיסוי של 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים על ידי ביטוח בריאות כאשר הן עומדות בשני תנאים.

ראשית, על האדם להשתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות לפחות (מרגע השתתפות האדם בביטוח בריאות ועד למועד הבדיקה והטיפול הרפואי).

שנית, סכום ההשתתפות העצמית עבור בדיקות רפואיות ועלויות טיפול בשנה עולה על 6 חודשי שכר בסיס (מחושב ממועד ההשתתפות בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות).

כלומר, במהלך השנה, מרגע שסכום ההשתתפות העצמית עבור עלויות בדיקה וטיפול רפואיים של אדם המשתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות עולה על 6 חודשי שכר בסיס (10.8 מיליון דונג וייטנאמי), קופת ביטוח הבריאות תשלם 100% מעלויות הבדיקה והטיפול הרפואיים ועד סוף השנה.

מקור: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm