שיפור הטרנספורמציה הדיגיטלית בפעילויות הערכת ביטוח בריאות

[מודעה_1]

על בנייה ויישום של מערכת מידע להערכת ביטוח בריאות

בשנת 2017, מערכת המידע להערכת ביטוח בריאות, שעוצבה ראשונית בהתאם לדרישות העסק, כללה שני רכיבים: פורטל קבלה ותוכנת הערכת ביטוח בריאות.

- פורטל הקבלה מנוהל על ידי מרכז ה-IT, המחבר נתונים עם 12,380 מוסדות רפואיים, החל מרמת הקומונה ועד לרמה המרכזית;

- תוכנת הערכת ביטוח בריאות מספקת פונקציות עבור 11 פעולות של תהליך ההערכה.

שיפור הטרנספורמציה הדיגיטלית בפעילויות הערכת ביטוח בריאות איור 1 — פורטל מידע להערכת ביטוח בריאות.

משנת 2018 ועד היום, המערכת ממשיכה להיות מפותחת, מושלמת ונבנית עם פונקציות ותכונות נוספות כדי לסייע בשיפור היעילות והאפקטיביות של עבודת הערכת ביטוח הבריאות, לשלוט בקפדנות וביעילות בקרן ביטוח הבריאות, לזהות ולמנוע במהירות ניצול לרעה ורווחים של קרן ביטוח הבריאות.

פורטל קבלת הנתונים התאים את פונקציות הנפקת קודי כרטיסי ביטוח בריאות זמניים, והוסיף את הפונקציה של הנפקת אישורי חופשה מביטוח לאומי, את הפונקציה של בדיקת הלוגיקה של נתוני בקשת התשלום, את הפונקציה של אימות נתונים אלקטרוניים עבור מתקני בדיקה וטיפול רפואיים, את הפונקציה של חיפוש פרטי כרטיס ביטוח בריאות לפי קוד ביטוח לאומי, באפליקציית VssID, את אפליקציית VNEID/CCCD עם שבב, ואת הפונקציה של בקשת קודים זמניים לאספקה רפואית .

תוכנת הערכת ביטוח הבריאות הותאמה ונוספה לה פונקציות וטפסים ליישוב הוצאות ביטוח בריאות לשנים 2020 ו-2021, עודכנה בכללים חדשים להערכת נתוני בקשות תשלום, כללים לרשימות בדיקה, בדיקת חוזי ביטוח בריאות, הודעה על תוצאות הערכה ושילוב חתימות דיגיטליות בדוחות עסקיים.

התחברות לתוכנת TST לעדכון ומעקב אחר נושאי רישום ראשוני בכל הרמות, חיבור נתונים לתוכנת חשבונאות מרכזית לניהול מקדמות ותשלומים עבור ביטוח בריאות בכל מתקן בריאות, חיבור דוחות לתוכנת הערכת התיישבות לביצוע הערכת התיישבות החל משנת 2020 ברמה המרכזית, תפקיד של אישור קודים זמניים לאספקה רפואית לרמות המחוז והמרכז (תוכנת ההערכה הנוכחית כוללת 230 פונקציות עם יותר מ-300 כללי הערכה).

תוכנת ניטור ביטוח הבריאות נוספה בפונקציות נוספות, מפות ותרשימים; משולבת עם תצוגת מפות ותרשימים, במיוחד טבלאות חישוב של קרנות מכסות לאומיות, מחוזיות ורפואיות לבדיקות וטיפולים, המסייעות לסוכנויות הביטוח הלאומי המחוזיות להבין בבירור את שיטת חישוב הקרנות, את טבלאות המדד הכלליות הלאומיות והאזוריות, נוחות לניטור והשוואה בכל יישוב.

תוכנת ניהול התרופות נפרסת עם תפקידים של ניתוח השימוש בקבוצות תרופות, רכיבים פעילים וכל מוצר; ניתוח ABC/VEN (מתאם בין צריכת תרופות שנתית לעלות כדי לזהות תרופות המהוות חלק גדול מקופת ביטוח הבריאות) ו-DDD (מתאם בין צריכת תרופות שנתית לעלות כדי לזהות תרופות המהוות חלק גדול מקופת ביטוח הבריאות); ניטור השימוש בתרופות במכרזים מרכזיים ברמה הלאומית ובמכרזים מקומיים, תמיכה בפיתוח תוכניות מכרז, ניטור ניהול אספקת תרופות, שימוש ותשלום ברמה המרכזית.

תוצאות שהושגו:

לאחר הפעלתה, המערכת חיברה נתונים בין סוכנות הביטוח הלאומי לכמעט 13,000 מוסדות ביטוח בריאות ברחבי הארץ, ואיכות חיבור הנתונים שופרה משמעותית.

באמצעות פיתוח נושאי הערכה ויישום הערכות בהתאם לנושאים, הביטוח הלאומי של המחוזות יגבה לקרן ביטוח הבריאות מקרים של תשלומים בלתי חוקיים.

המידע מתעדכן ונחשף באופן שקוף באופן קבוע במערכת, מה שעוזר לסוכנויות הביטוח הלאומי המקומיות לזהות ולזהות במהירות שינויים והתפתחויות בין תקופות וחודשים כדי לתאם במהירות עם מוסדות רפואיים בבקרה על השימוש היעיל בקרן ביטוח הבריאות. מוסדות רפואיים רבים ביצעו שינויים חיוביים באינדיקציות הטיפול, ותרמו להפחתת הוצאות מיותרות.

בפיתוח מדיניות, מאגר המידע של ביטוח בריאות הפך למקור המידע העיקרי להערכת השפעות והתאמת פוליסות, פיתוח שיטות תשלום חדשות לביטוח בריאות בהתאם למכסות וקבוצות אבחון, הערכה ובחירה של תרופות וטכנולוגיות חדשות לחבילת הטבות ביטוח הבריאות.

השפעת הטרנספורמציה הדיגיטלית על הערכת ביטוח בריאות

עבור חולי ביטוח בריאות:

מידע על כרטיסי ביטוח בריאות מתבצע באופן מקוון ומתעדכן ישירות בתוכנת ניהול הבדיקות והטיפולים הרפואיים של המוסד הרפואי, תוך הפחתה משמעותית של זמן ההמתנה לבדיקות וטיפולים רפואיים. מקרי חידוש כרטיס ותנאים לפטור מתשלום השתתפות עצמית מתעדכנים באופן מיידי כדי לסייע למטופלים להיות מובטחים לחלוטין לטבות הבדיקות והטיפולים הרפואיים בזמן הטיפול בבית החולים.

מטופלים יכולים לחפש מידע על עלויות טיפול, שירותים בהם נעשה שימוש ושקיפות בהטבות ביטוח הבריאות, תוך שיפור תפקידם של משתתפי ביטוח הבריאות בשליטה על השימוש בקרנות ביטוח הבריאות.

עבור מתקנים רפואיים:

עדכון מידע בכרטיסי ביטוח בריאות בצורה מדויקת ומהירה, תוך הגבלת שגיאות בעת יצירת רשומות רפואיות ובקשת תשלומי ביטוח בריאות.

מעקב אחר היסטוריית בדיקות רפואיות וטיפולים, נוח לבדיקה רפואית ואבחון.

שיתוף תוצאות קליניות וטיפוליות בין מוסדות רפואיים מסייע בהפחתת מרשמים חוזרים מיותרים.

למנוע ניצול לרעה של כרטיסי ביטוח בריאות לבדיקות וטיפולים רפואיים במתקני רפואה רבים.

לנטר באופן פעיל את השימוש בכספי בדיקות וטיפולים רפואיים ביחידה ולהתאים באופן יזום הוצאות בלתי סבירות.

עבור סוכנויות ביטוח לאומי וסוכנויות ניהול:

לשנות באופן מהותי את שיטת ההערכה, לשפר את היעילות והאפקטיביות של הערכת ביטוח הבריאות, ולקצר את זמן הערכת עלויות הטיפול בביטוח בריאות.

לזהות באופן מיידי בקשות תשלום בלתי חוקיות, לתאם באופן מיידי עם מוסדות רפואיים כדי לבדוק, להתאים ולשפר את יעילות השליטה בשימוש בכספי ביטוח בריאות.

לזהות ולמנוע בזמן מצבים של ניצול לרעה של קופות ביטוח בריאות. תוצאות הערכה אוטומטית ופרואקטיבית בשנת 2017 הראו כי 100% מהרשומות האלקטרוניות נשלטו בנוגע למידע של משתתפי ביטוח בריאות, רמות הטבות, זכאויות וכללים שנקבעו לגבי תנאים ורמות תשלום עבור תרופות, שירותים טכניים ואספקה רפואית.

קיים מאגר נתונים ארצי מרכזי עם מידע ספציפי המשמש לניהול ותפעול קרן ביטוח הבריאות ולהערכה, המלצות להתאמות ופיתוח פוליסות ביטוח בריאות בזמן.

לקחים שנלמדו

עם ההישגים הנ"ל, הביטוח הלאומי של וייטנאם יישם בהצלחה, מוקדם מהנדרש, את הדרישה "לפני 2018, להשלים את חיבור מערכת תוכנת ה-IT בין סוכנויות הביטוח הלאומי לבין מתקני בדיקה וטיפול רפואיים כדי לשפר את ההליכים המנהליים בבדיקות וטיפול רפואיים, ולשפר את יעילות הערכת ביטוח הבריאות, ניהול ושימוש בקרנות ביטוח הבריאות" כפי שנקבע על ידי האסיפה הלאומית בסעיף 4, סעיף 2 של החלטה מס' 68/2013/QH13 מיום 29 בנובמבר 2013 של האסיפה הלאומית והחלטה מס' 36a/NQ-CP מיום 14 באוקטובר 2015 של הממשלה בנושא ממשל אלקטרוני.

שיפור הטרנספורמציה הדיגיטלית בפעילויות הערכת ביטוח בריאות, איור 2 — שיפור הטרנספורמציה הדיגיטלית בפעילויות הערכת ביטוח בריאות.

כדי ליישם ביעילות את הנחיית הממשלה בהחלטה מס' 50/NQ-CP מיום 17 באפריל 2020 ואת התוכניות והתוכניות ליישום הטרנספורמציה הדיגיטלית של הביטוח הלאומי של וייטנאם, יחידות שהוקצו לביצוע הטרנספורמציה הדיגיטלית צריכות לפתח באופן יזום תוכניות פעולה ספציפיות, לקבוע משימות ופתרונות מרכזיים ליישום כגון:

- לייעץ למובילי התעשייה להשלים תקנות, תהליכים והנחיות בנוגע למומחיות ומקצועיות בכל הנוגע ליישומי IT;

- להאיץ את הדיגיטציה, העדכון והסטנדרטיזציה של כל מאגרי הנתונים הרלוונטיים;

- לתעדף משימות מרכזיות בתהליך הטרנספורמציה הדיגיטלית;

- לתאם היטב עם יחידות ייעודיות על מנת להבטיח את תשתית ה-IT, האבטחה ובטיחות המידע במהלך היישום;

- הכשרה, טיפוח מומחיות והסמכות, גילוי ליבות מוכשרות לקידום הטרנספורמציה הדיגיטלית;

- לעודד חדשנות, יצירתיות ויישום מדע וטכנולוגיה אצל כל עובד מדינה.

[מודעה_2]
מָקוֹר