שינויים בתנאים לקבלת 100% מעלויות הבדיקה והטיפול הרפואי בשנת 2025

(דן טרי) - עם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח הבריאות המתוקן, יתוקנו גם התנאים לקבלת 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים עבור אנשים המשתתפים בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות.

היתרון הגדול ביותר עבור אנשים שמשתתפים בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות הוא שהם יכולים לקבל תשלום של 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים (איור: מין נהאט).

לפני 1 ביולי 2025

בשנת 2025, תקנות ביטוח הבריאות ייושמו בשני שלבים שונים.

התקופה שלפני 1 ביולי 2025 תחול בהתאם לחוק ביטוח הבריאות הנוכחי, דהיינו חוק הביטוח הלאומי 2008, שתוקן בשנת 2014 והושלם על ידי מספר חוקים נוספים (המכונים חוק ביטוח בריאות 2014).

על פי חוק ביטוח הבריאות הנוכחי, למעט כמה קבוצות מיוחדות הזכאיות לתגמולי ביטוח בריאות המכסים 95-100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים, רוב משתתפי ביטוח הבריאות מכוסים על ידי ביטוח בריאות רק ב-80% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים.

עם זאת, אנשים שמשתתפים בביטוח בריאות ברציפות במשך 5 שנים ייהנו מהטבות גדולות יותר, כגון ביטוח בריאות המשלם 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים (עם תנאים נלווים).

באופן ספציפי, בהתאם לסעיף 22 לחוק ביטוח הבריאות הנוכחי, הקובע את גובה תגמולי ביטוח הבריאות ומוגדר בפירוט בסעיף 14 לצו מס' 146/2018/ND-CP, משתתפי ביטוח בריאות יקבלו 100% מעלויות הבדיקה והטיפול הרפואי כאשר המטופל השתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות או יותר וסכום ההשתתפות העצמית עבור עלויות בדיקה וטיפול רפואי בשנה עולה על 6 חודשי שכר בסיס, למעט במקרים של בדיקה עצמית וטיפול במוסד רפואי שגוי.

לפיכך, כדי שקופת ביטוח הבריאות תכסה 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים, על משתתפי ביטוח הבריאות לעמוד ב-3 תנאים.

ראשית, על האדם להשתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות לפחות (מרגע השתתפות האדם בביטוח בריאות ועד למועד הבדיקה והטיפול הרפואי).

שנית, לכו למוסד הרפואי המתאים.

שלישית, סכום ההשתתפות העצמית עבור בדיקות רפואיות ועלויות טיפול בשנה עולה על 6 חודשי שכר בסיס (מחושב ממועד ההשתתפות בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות).

כלומר, במהלך השנה, אם סכום הבדיקה והטיפול הרפואיים שהמטופל משלם בהשתתפות עצמית עולה על 6 חודשי שכר בסיס, החלק העולה על 6 חודשי שכר בסיס ישולם על ידי קופת החולים.

במהלך התקופה שבין 1 בינואר 2025 ל-1 ביולי 2025, השכר הבסיסי הוא 2.34 מיליון דונג וייטנאמי, ומשכורת בסיסית עבור 6 חודשי שכר היא 14.04 מיליון דונג וייטנאמי.

לפיכך, מרגע שסכום ההשתתפות העצמית עבור בדיקה רפואית וטיפול עלויות של משתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות עולה על 14.04 מיליון דונג וייטנאמי והמטופל פונה למוסד הרפואי המתאים לצורך בדיקה וטיפול, קופת ביטוח הבריאות תשלם 100% מעלויות הבדיקה הרפואית והטיפול.

החל מ-1 ביולי 2025 ואילך

ב-27 בנובמבר, במושב השמיני, אישרה האסיפה הלאומית ה-15 את חוק מס' 51/2024/QH15 המתקן ומשלים מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות (המכונה חוק ביטוח הבריאות משנת 2024). חוק זה ייכנס לתוקף החל מ-1 ביולי 2025.

לפיכך, החל מ-1 ביולי 2025, התקנה המחייבת הנאה מ-100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים עבור אנשים המשתתפים בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות תשתנה בהתאם לחוק ביטוח הבריאות משנת 2024.

באופן ספציפי, חוק ביטוח הבריאות משנת 2024 ביצע כמה התאמות בסעיף 22 המסדיר את גובה תגמולי ביטוח הבריאות למשתתפי ביטוח בריאות.

בסעיף 22 בסעיף 1 ד', חוק ביטוח בריאות 2024 קובע כי משתתפים בביטוח בריאות ייהנו מ-100% מעלויות הבדיקה והטיפול הרפואי כאשר המטופל השתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות או יותר וסכום ההשתתפות העצמית עבור עלויות הבדיקה והטיפול הרפואי בשנה של הבדיקה והטיפול הרפואיים הנכונים גדול מפי 6 מרמת הייחוס.

לפיכך, כדי שקופת ביטוח הבריאות תכסה 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים החל מ-1 ביולי 2025 ואילך, משתתפי ביטוח הבריאות חייבים לעמוד ב-3 תנאים.

ראשית, על האדם להשתתף בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות לפחות (מרגע השתתפות האדם בביטוח בריאות ועד למועד הבדיקה והטיפול הרפואי).

שנית, לכו למוסד הרפואי המתאים.

שלישית, סכום ההשתתפות העצמית עבור עלויות בדיקות וטיפולים רפואיים בשנה גדול פי 6 מרמת הייחוס. זהו אבן דרך חשובה לחישוב הזמן בו משתתפי ביטוח בריאות זכאים לתגמולי ביטוח בריאות המכסים 100% מעלויות הבדיקות והטיפולים הרפואיים.

סעיף 9, סעיף 2 לחוק ביטוח הבריאות משנת 2024 קובע: "רמת הייחוס היא הסכום שקבעה הממשלה לחישוב רמות התרומה והגמלאות של מספר מקרים המשתתפים בביטוח בריאות שנקבע בחוק זה".

לפיכך, כאשר הממשלה תחליט על רמת הייחוס, משרד הבריאות יתבסס על רמת הייחוס כדי שיהיו לו הוראות לחישוב סכום ההשתתפות העצמית עבור עלויות בדיקה וטיפול רפואיים כאבן דרך לחישוב הזמן בו משתתפי ביטוח בריאות זכאים לתשלום גמלת ביטוח בריאות של 100% מעלויות הבדיקה והטיפול הרפואיים.

מקור: https://dantri.com.vn/an-sinh/thay-doi-dieu-kien-huong-100-chi-phi-kham-chua-benh-trong-nam-2025-20241216123721040.htm