Bagi penyandang disabilitas berat, transportasi sangat sulit, membutuhkan beberapa perjalanan hanya untuk meminta rujukan, yang mengakibatkan biaya perjalanan yang signifikan. Seorang pembaca bertanya, apakah kebijakan saat ini yang menggunakan sistem rujukan yang telah ditentukan masih tepat?
Terkait hal ini, lembaga Asuransi Sosial Provinsi memberikan tanggapan sebagai berikut:
Mengenai pembayaran biaya pengobatan berdasarkan asuransi kesehatan: Sesuai dengan poin c, klausul 1, Pasal 21 Undang-Undang No. 51/2024/QH15 tanggal 27 November 2024, yang mengubah dan menambah sejumlah pasal Undang-Undang tentang Asuransi Kesehatan, peserta asuransi kesehatan berhak atas penggantian biaya dari dana asuransi kesehatan untuk biaya-biaya berikut:
"c) Biaya penggunaan jasa teknis medis , obat-obatan, peralatan medis, darah, produk darah, gas medis, perlengkapan, instrumen, alat, dan bahan kimia yang digunakan dalam pemeriksaan dan pengobatan medis yang ditanggung oleh dana asuransi kesehatan."
Oleh karena itu, sesuai dengan peraturan, untuk obat-obatan yang ditanggung oleh dana asuransi kesehatan, peserta asuransi kesehatan berhak atas penggantian biaya dalam batas manfaat yang mereka miliki.
Saat ini, daftar obat-obatan yang ditanggung oleh dana asuransi kesehatan yang masih berlaku mencakup Dokumen Konsolidasi No. 15/VBHN-BYT tanggal 16 Desember 2024, yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan , yang mengumumkan daftar dan tarif, serta syarat pembayaran obat-obatan kimia, produk biologi, obat-obatan radioaktif, dan penanda dalam lingkup manfaat bagi peserta asuransi kesehatan.
Prosedur untuk merujuk pasien untuk pemeriksaan dan pengobatan medis di bawah asuransi kesehatan.
Mengenai pemindahan pasien antar fasilitas pemeriksaan dan pengobatan yang ditanggung asuransi kesehatan: Sesuai dengan Klausul 2, Pasal 9 Surat Edaran No. 01/2025/TT-BYT tanggal 1 Januari 2025, yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan, yang merinci dan memandu pelaksanaan beberapa pasal Undang-Undang tentang Asuransi Kesehatan:
"Kasus-kasus yang melibatkan pemindahan pasien antar fasilitas kesehatan yang ditanggung oleh asuransi kesehatan, dengan mengikuti prosedur yang benar, meliputi:
a) Pemindahan pasien antar fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis yang ditanggung asuransi kesehatan dalam tingkat pemeriksaan dan pengobatan medis yang sama, dari fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat primer ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat dasar, dan dari fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat dasar ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat khusus, berdasarkan persyaratan profesional, kondisi pasien, atau melebihi kapasitas fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis, selain kasus-kasus yang ditentukan dalam poin d klausul ini dan Pasal 5 Surat Edaran ini;
b) Memindahkan pasien dari fasilitas perawatan kesehatan primer ke fasilitas perawatan kesehatan spesialis jika kapasitas fasilitas perawatan kesehatan dasar di provinsi tersebut terlampaui;
c) Memindahkan pasien yang kondisinya telah stabil dari fasilitas medis khusus ke fasilitas medis tingkat dasar atau awal, atau memindahkan pasien dari fasilitas medis tingkat dasar kembali ke fasilitas medis tingkat awal untuk perawatan dan pemantauan berkelanjutan;
d) Memindahkan pasien dari fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat khusus atau dasar kembali ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis asuransi kesehatan awal mereka untuk pengobatan, pengelolaan, dan pemantauan penyakit kronis sebagaimana diatur dalam Pasal 10 Surat Edaran ini;
d) Untuk pemindahan pasien antar fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis bagi mereka yang menderita penyakit kronis atau pengobatan jangka panjang sesuai dengan daftar penyakit yang tercantum dalam Lampiran III yang dikeluarkan bersama Surat Edaran ini, formulir pemindahan fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis berlaku selama satu tahun sejak tanggal yang tertera pada formulir pemindahan dan harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan poin b, klausul 3, klausul 4 dan klausul 5 Pasal 5 Surat Edaran ini;
e) Dalam kasus di mana seseorang dengan kartu asuransi kesehatan mencari pemeriksaan dan perawatan medis sendiri, tidak sesuai dengan peraturan dalam Pasal 26 dan 27 Undang-Undang Asuransi Kesehatan, dan termasuk dalam kasus yang ditentukan dalam poin e, g, dan h (kecuali untuk kasus yang berhak atas cakupan 100% dalam poin e dan h) dari Klausul 4, Pasal 22 Undang-Undang Asuransi Kesehatan, dan kemudian dirujuk oleh fasilitas medis ke fasilitas medis lain sebagaimana dipersyaratkan oleh standar profesional;
g) Dalam kasus darurat, setelah fase perawatan darurat, pasien dipindahkan ke perawatan rawat inap di fasilitas medis tempat perawatan darurat diterima, atau dipindahkan ke fasilitas medis lain untuk perawatan lanjutan sesuai kebutuhan tenaga medis, atau dipindahkan kembali ke fasilitas medis tempat pasien terdaftar pertama kali setelah kondisinya stabil.
Bersamaan dengan itu, Pasal 5 ayat 1 dan 2 Surat Edaran No. 01/2025/TT-BYT menetapkan beberapa kasus di mana pemindahan ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis lain tidak diperlukan, khususnya:
"1. Terlampir pada Surat Edaran ini adalah daftar penyakit langka, penyakit serius, penyakit yang memerlukan pembedahan atau teknik canggih yang berhak atas cakupan 100% sebagaimana diatur dalam poin a, klausul 4, Pasal 22 Undang-Undang Asuransi Kesehatan sebagai berikut:
a) Daftar penyakit tertentu yang dapat diperiksa dan diobati di fasilitas medis khusus tercantum dalam Lampiran I;
b) Daftar penyakit tertentu yang dapat diperiksa dan diobati di fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat dasar tercantum dalam Lampiran II.
2. Individu yang memiliki asuransi kesehatan dan termasuk dalam kasus yang disebutkan dalam Klausul 1 Pasal ini tidak diwajibkan untuk mematuhi peraturan tentang pemindahan ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis lain.
Oleh karena itu, selain memindahkan pasien antar fasilitas pemeriksaan dan pengobatan yang ditanggung asuransi kesehatan sesuai dengan prosedur yang diuraikan dalam Pasal 9 Surat Edaran No. 01/2025/TT-BYT, dalam beberapa kasus, peserta asuransi kesehatan tidak diwajibkan untuk dipindahkan ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan lain seperti yang diinstruksikan di atas.
Badan Asuransi Sosial memberikan informasi tambahan agar pembaca dapat memahami peraturan tentang prosedur rujukan untuk pemeriksaan dan perawatan medis yang ditanggung asuransi kesehatan, serta kasus-kasus di mana rujukan ke fasilitas medis lain tidak diperlukan.
Sumber: https://baolaocai.vn/cac-chi-phi-kham-chua-benh-duoc-bhyt-chi-tra-post897194.html
Komentar (0)