Syarat mendapatkan jaminan kesehatan 100% jika kepesertaan lebih dari 5 tahun

Pak Dinh mengalami sakit tenggorokan dan pergi ke klinik umum (terdaftar asuransi kesehatan). Dokter menyarankan endoskopi dan Dinh harus membayar 220.000 VND.

Bapak Dinh bertanya: "Saya telah menjadi peserta asuransi kesehatan selama lebih dari 5 tahun dan berhak atas pertanggungan 100% biaya pemeriksaan dan perawatan medis. Bolehkah saya bertanya apakah klinik tersebut mengenakan biaya untuk layanan endoskopi seperti yang disebutkan di atas? Apakah benar?"

Fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis swasta berhak menentukan harga layanan pemeriksaan dan perawatan medis (Ilustrasi: Truong Thinh).

Jaminan Sosial Vietnam menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pemeriksaan dan Perawatan Kesehatan, fasilitas pemeriksaan dan perawatan kesehatan swasta berhak menentukan dan wajib mengumumkan serta mengumumkan harga layanan pemeriksaan dan perawatan kesehatan. Sementara itu, pasien peserta asuransi kesehatan wajib membayar biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatan di luar cakupan manfaat dan tunjangan sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Asuransi Kesehatan.

Dengan demikian, dalam kasus Bapak Dinh, yang berhak atas 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan kesehatan berdasarkan asuransi kesehatan apabila berobat ke klinik swasta, dan telah menyelesaikan seluruh prosedur pemeriksaan dan pengobatan kesehatan berdasarkan asuransi kesehatan (dengan menunjukkan kartu asuransi kesehatan dan kartu identitas berfoto), maka biaya pemeriksaan dan pengobatan kesehatan berdasarkan asuransi kesehatan tersebut akan ditanggung sepenuhnya oleh pihak asuransi kesehatan sesuai dengan cakupan manfaat asuransi kesehatan.

Namun, pasien harus membayar biaya di luar cakupan manfaat asuransi kesehatan (jika ada) dan selisih antara harga layanan pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan yang dibayarkan oleh dana asuransi kesehatan dan harga layanan pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan yang dinyatakan oleh fasilitas kesehatan swasta.

Pihak asuransi juga mencatat bahwa hak untuk mendapatkan pembayaran 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan bagi peserta asuransi kesehatan selama 5 tahun berturut-turut bersifat bersyarat.

Di samping sebagian golongan peserta jaminan kesehatan yang dibiayai APBN, dukungan iuran tersebut berhak memperoleh jaminan kesehatan yang menanggung biaya pemeriksaan dan pengobatan sebesar 95%-100%, sedangkan golongan selebihnya hanya ditanggung jaminan kesehatan sebesar 80% dari biaya pemeriksaan dan pengobatan.

Namun, kelompok ini masih mempunyai kesempatan untuk mendapatkan asuransi kesehatan yang menanggung 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan apabila memenuhi dua syarat.

Pertama, orang tersebut harus telah menjadi peserta asuransi kesehatan minimal 5 tahun berturut-turut (sejak orang tersebut menjadi peserta asuransi kesehatan hingga saat pemeriksaan dan pengobatan).

Kedua, jumlah iuran bersama biaya pemeriksaan dan pengobatan dalam setahun lebih besar dari 6 bulan gaji pokok (dihitung sejak kepesertaan jaminan kesehatan 5 tahun berturut-turut).

Yaitu, selama tahun berjalan, sejak jumlah iuran bersama biaya pemeriksaan dan pengobatan peserta jaminan kesehatan selama 5 tahun berturut-turut lebih besar dari 6 bulan gaji pokok (10,8 juta VND), maka biaya jaminan kesehatan akan dibayarkan sebesar 100% hingga akhir tahun.

Sumber: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm