Os benefícios dos pacientes serão reduzidos caso eles procurem o serviço médico errado para exames e tratamento (Ilustração: Seguro Social da Cidade de Ho Chi Minh).
A Sra. Binh participa do plano de saúde , sendo que o primeiro exame médico e o registro do tratamento são feitos no posto de saúde do bairro. No próprio bairro onde ela mora, há também um hospital central.
A Sra. Binh perguntou: "Para ter a cobertura de seguro adequada no hospital central, ainda preciso de um encaminhamento do posto de saúde para o hospital distrital e depois para o hospital central? Se eu for diretamente ao hospital central para exame e tratamento sem encaminhamento, qual será a porcentagem coberta pelo meu plano de saúde?"
De acordo com a Segurança Social do Vietname (VSS), o encaminhamento para exames e tratamentos de seguro de saúde está regulamentado no ponto a, cláusula 1, artigo 4, da Circular n.º 14/2014/TT-BYT do Ministério da Saúde .
Assim, a transferência de pacientes de um nível inferior para o nível imediatamente superior ocorre na seguinte ordem: pacientes do nível 4 são transferidos para o nível 3, pacientes do nível 3 são transferidos para o nível 2 e pacientes do nível 2 são transferidos para o nível 1.
Segundo a Segurança Social, no caso da Sra. Binh se registar para o exame e tratamento inicial do seguro de saúde no posto de saúde do bairro (nível 4), para usufruir de todos os benefícios do seguro de saúde no hospital central (nível 1), ela precisa de uma carta de encaminhamento na ordem acima mencionada.
Com relação ao nível de cobertura do seguro saúde em caso de consulta e tratamento em um estabelecimento médico inadequado, a Previdência Social do Vietnã informou que isso está regulamentado no Artigo 22, Cláusula 3, da Lei de Seguro Saúde de 2008, alterada pelo Artigo 1, Cláusula 15, da Lei que Altera e Complementa Diversos Artigos da Lei de Seguro Saúde.
De acordo com as normas acima, se a Sra. Binh se dirigir a um hospital central para exame e tratamento médico fora da unidade médica credenciada e concluir todos os procedimentos médicos e de tratamento exigidos pelo Plano de Saúde (apresentando seu cartão do Plano de Saúde e documento de identidade com foto), ela receberá do Fundo de Seguro Saúde um valor inferior ao que receberia se tivesse se dirigido a um hospital para exame e tratamento de acordo com a unidade médica credenciada.
Especificamente, a Sra. Binh receberá 40% dos custos do tratamento hospitalar, dentro do escopo de pagamento do plano de saúde e do nível de benefício indicado no cartão. Caso a Sra. Binh receba tratamento ambulatorial, o plano de saúde não fará o pagamento.
Além disso, como a Sra. Binh foi ao estabelecimento médico errado para exame e tratamento, sua coparticipação (se houver) no caso acima não foi determinada como condição para a concessão de um Certificado de Não Coparticipação no ano em questão.
Assim, a Sra. Binh não terá direito ao reembolso integral do seguro de saúde quando o custo de exames e tratamentos cobertos pelo seguro de saúde no ano ultrapassar 6 meses de salário base (caso a Sra. Binh tenha participado do seguro de saúde por 5 anos consecutivos).
Fonte: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm
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