เงื่อนไขการเข้ารับสิทธิประกันสุขภาพ 100% เมื่อเข้าร่วมโครงการต่อเนื่อง 5 ปี ในปี 2567

นอกจากกลุ่มบางกลุ่มที่เข้าร่วมประกันสุขภาพที่จ่ายด้วยงบประมาณแผ่นดินแล้ว กลุ่มที่ได้รับการสนับสนุนเงินสมทบยังมีสิทธิได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจรักษาพยาบาลร้อยละ 95-100 ส่วนกลุ่มที่เหลือจะได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจรักษาพยาบาลเพียงร้อยละ 80 เท่านั้น

อย่างไรก็ตามกลุ่มเหล่านี้ยังมีโอกาสได้รับความคุ้มครองค่าตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ 100% เมื่อเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี

มาตรา 14 แห่งพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 146/2018/ND-CP ได้กำหนดแนวทางโดยละเอียดเกี่ยวกับการใช้สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ ตามข้อ d ข้อ 1 ของมาตรานี้ เมื่อผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพเข้ารับการตรวจและรักษาที่สถานพยาบาลที่ถูกต้อง กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจและรักษาพยาบาล 100% ภายในขอบเขตของสิทธิประโยชน์ เมื่อผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพเป็นเวลา 5 ปีขึ้นไปติดต่อกัน และจำนวนเงินที่ร่วมจ่ายสำหรับค่าตรวจและรักษาพยาบาลในปีนั้นมากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน

ดังนั้น เพื่อให้กองทุนประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจรักษาพยาบาล 100% ผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจะต้องตรงตามเงื่อนไข 2 ประการ คือ

- ได้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปีขึ้นไป (นับตั้งแต่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจนถึงระยะเวลาการตรวจรักษาพยาบาล)

-ยอดการชำระร่วมค่าตรวจสุขภาพประจำปีเกินกว่าเงินเดือนฐาน 6 เดือน (นับจากวันที่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี)

หมายความว่าในระหว่างปี หากยอดค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยร่วมจ่ายมีมากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนพื้นฐาน ส่วนที่เกิน 6 เดือนของเงินเดือนพื้นฐาน จะถูกจ่ายโดยกองทุนประกันสุขภาพ

กรณีผู้ป่วยมียอดชำระร่วมเกินกว่าเงินเดือนพื้นฐาน 6 เดือนที่คำนวณตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม กองทุนประกัน สุขภาพ จะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% ภายในวงเงินผลประโยชน์ของผู้ป่วยนับตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับบริการติดต่อกัน 5 ปี จนถึงวันที่ 31 ธันวาคมของปีนั้น

สถานพยาบาลตรวจรักษาต้องรับผิดชอบในการออกใบเสร็จรับเงินส่วนต่างชำระค่าจ้างขั้นพื้นฐาน 6 เดือน เพื่อให้ผู้ป่วยมีเหตุให้สามารถยื่นคำร้องต่อสำนักงานประกันสังคมเพื่อยืนยันว่าไม่ต้องร่วมจ่ายในปีนั้น

ในปี พ.ศ. 2567 เงินเดือนขั้นพื้นฐานอยู่ที่ 1.8 ล้านดอง เงินเดือนขั้นพื้นฐาน 6 เดือนอยู่ที่ 10.8 ล้านดอง ในรอบปี นับตั้งแต่ที่จำนวนเงินร่วมจ่ายสำหรับค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลของผู้ที่เข้าร่วมประกันสุขภาพติดต่อกัน 5 ปี สูงกว่า 10.8 ล้านดอง กองทุนประกันสุขภาพจะจ่าย 100% ของค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลจนถึงสิ้นปี

โปรไฟล์สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ 5 ปีติดต่อกัน

ตามประกาศ 2298/TB-BHXH ในปี 2561 ผู้ที่มีสิทธิ์รับเงินจะต้องส่งเอกสารต่อไปนี้ไปยังหน่วยงานประกันสังคมเพื่อแก้ไขปัญหา:

- บัตรประกันสุขภาพที่มีคำว่า "ระยะเวลา 5 ปีติดต่อกัน : ตั้งแต่ วัน/เดือน/ปี" และบัตรประชาชนที่มีรูปถ่าย (สำเนา)

- ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล (ตัวจริง)

มินห์ ฮวา (t/h)

แหล่งที่มา