การใช้บัตรประกันสุขภาพตั้งแต่ระดับวอร์ดถึงส่วนกลางเพื่อการรักษาพยาบาล จะได้รับความคุ้มครองเท่าไร?

ผู้ป่วยจะได้รับสิทธิประโยชน์ลดลงหากไปตรวจรักษาที่สถานพยาบาลผิดประเภท (ภาพประกอบ: ประกันสังคมนครโฮจิมินห์)

คุณนายบิญเข้าร่วมโครงการประกัน สุขภาพ โดยสถานที่ตรวจสุขภาพเบื้องต้นและลงทะเบียนรับการรักษาคือสถานีอนามัยประจำวอร์ด ตรงวอร์ดที่เธออาศัยอยู่ก็มีโรงพยาบาลกลางอยู่ด้วย

คุณบิญถามว่า "เพื่อให้ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพที่ถูกต้องที่โรงพยาบาลกลาง ฉันยังต้องมีใบส่งตัวจากวอร์ดไปยังอำเภอก่อน แล้วจึงส่งตัวไปยังโรงพยาบาลกลางอีกหรือไม่ ถ้าฉันไปตรวจและรับการรักษาที่โรงพยาบาลกลางโดยตรงโดยไม่ใช้ใบส่งตัว บัตรประกันสุขภาพของฉันจะครอบคลุมกี่เปอร์เซ็นต์"

ตามที่สำนักงานประกันสังคมเวียดนาม (VSS) กำหนดไว้ การส่งเรื่องเพื่อขอรับการตรวจและการรักษาพยาบาลนั้นอยู่ภายใต้บังคับของข้อ a วรรค 1 มาตรา 4 หนังสือเวียนที่ 14/2014/TT-BYT ของ กระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้นการโอนย้ายผู้ป่วยจากระดับล่างไปยังระดับที่สูงกว่าจะเป็นไปตามลำดับดังนี้ คือ การโอนย้ายระดับ 4 ไประดับ 3, การโอนย้ายระดับ 3 ไประดับ 2, การโอนย้ายระดับ 2 ไประดับ 1

ตามระบบประกันสังคม กรณีนางสาวบิ่ญลงทะเบียนเข้ารับการตรวจและรักษาพยาบาลเบื้องต้น ณ สถานีอนามัยประจำวอร์ด (ชั้น 4) เพื่อรับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพครบถ้วนที่โรงพยาบาลกลาง (ชั้น 1) จำเป็นต้องมีหนังสือส่งตัวตามลำดับข้างต้น

เกี่ยวกับระดับผลประโยชน์ประกันสุขภาพเมื่อไปตรวจและรักษาที่สถานพยาบาลผิดแห่งนั้น สำนักงานประกันสังคมเวียดนามกล่าวว่าผลประโยชน์ดังกล่าวมีการควบคุมโดยมาตรา 22 ข้อ 3 แห่งกฎหมายประกันสุขภาพ พ.ศ. 2551 แก้ไขเพิ่มเติมในมาตรา 15 ข้อ 1 แห่งกฎหมายแก้ไขและเพิ่มเติมมาตราต่างๆ ของกฎหมายประกันสุขภาพ

จากระเบียบข้างต้น หากคุณบิ่ญไปตรวจสุขภาพและรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลกลางนอกสถานพยาบาลที่กำหนด และดำเนินการตรวจสุขภาพและรับการรักษาพยาบาลตามโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า (โดยนำบัตรประกันสุขภาพและบัตรประจำตัวประชาชนติดรูปถ่ายมาแสดง) คุณจะได้รับเงินจากกองทุนประกันสุขภาพในอัตราที่ต่ำกว่าอัตราที่เธอจะได้รับหากไปตรวจสุขภาพและรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลตามสถานพยาบาลที่กำหนด

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คุณบิญจะได้รับเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน 40% ภายใต้วงเงินที่ชำระจากกองทุนประกันสุขภาพและวงเงินผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในบัตร ในกรณีคุณบิญได้รับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก กองทุนประกันสุขภาพจะไม่จ่าย

นอกจากนี้ เนื่องจากนางสาวบิ่ญไปตรวจรักษาที่สถานพยาบาลผิดแห่ง จึงไม่สามารถนำส่วนการชำระเงินร่วม (ถ้ามี) ในกรณีข้างต้นมาใช้เป็นเงื่อนไขในการออกหนังสือรับรองการไม่ชำระเงินร่วมในปีดังกล่าวได้

ดังนั้น นางสาวบิญจะไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินประกันสุขภาพ 100% หากค่าตรวจรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพในปีนั้นๆ เกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน (กรณีนางสาวบิญเข้าร่วมประกันสุขภาพติดต่อกัน 5 ปี)

ที่มา: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm