Sağlık sigorta kartınızı koğuş düzeyinden merkez düzeyine kadar kullandığınızda tıbbi tedavi için ne kadarlık bir kapsam sağlanıyor?

Hastalar muayene ve tedavi için yanlış sağlık kuruluşuna gittiklerinde yardımları kesilecektir (İllüstrasyon: Ho Chi Minh Şehri Sosyal Sigortası).

Bayan Binh, ilk tıbbi muayene ve tedavi kayıt yeri olan koğuş sağlık istasyonu ile sağlık sigortasına tabidir. Yaşadığı koğuşta ayrıca bir merkez hastanesi bulunmaktadır.

Bayan Binh sordu: "Merkez hastanesinde doğru sigorta kapsamından yararlanmak için, koğuştan ilçeye ve ardından merkez hastanesine sevk almam gerekiyor mu? Sevk almadan doğrudan merkez hastanesine muayene ve tedavi için gidersem, sağlık sigorta kartım yüzde kaçını karşılar?"

Vietnam Sosyal Güvenlik (VSS)'ne göre, sağlık sigortası muayene ve tedavi hatlarının sevk edilmesi, Sağlık Bakanlığı'nın 14/2014/TT-BYT sayılı Genelgesi'nin 4. maddesinin 1. fıkrasının a bendinde düzenlenmiştir.

Buna göre hastaların alt seviyeden bir üst seviyeye transferi şu şekilde gerçekleşmektedir: 4. seviye 3. seviyeye, 3. seviye 2. seviyeye, 2. seviye 1. seviyeye transfer edilmektedir.

Sosyal Güvenlik Kurumu'na göre, Bayan Binh'in koğuş sağlık ocağında (seviye 4) ilk sağlık sigortası muayenesi ve tedavisi için kayıt yaptırması durumunda, merkez hastanede (seviye 1) tam sağlık sigortası hizmetlerinden yararlanabilmesi için yukarıdaki sırayla bir sevk mektubuna ihtiyacı vardır.

Muayene ve tedavi için yanlış sağlık kuruluşuna gidildiğinde sağlık sigortasından yararlanılacak tutarla ilgili olarak Vietnam Sosyal Güvenlik Kurumu, 2008 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun 22. maddesinin 3. fıkrasında düzenlendiğini ve Sağlık Sigortası Kanunu'nun Bazı Maddelerinin Değiştirilmesi ve Tamamlanması Hakkında Kanun'un 1. maddesinin 15. fıkrasında değiştirildiğini belirtti.

Yukarıdaki düzenlemelere göre, Bayan Binh, öngörülen tıbbi tesisin dışında tıbbi muayene ve tedavi için bir merkez hastaneye giderse ve Sağlık Sigortası Programı kapsamında gerekli tüm tıbbi muayene ve tedavi prosedürlerini tamamlarsa (Sağlık Sigortası kartını ve fotoğraflı kimliğini ibraz ederek), öngörülen tıbbi tesise uygun olarak tıbbi muayene ve tedavi için bir hastaneye gitmiş olsaydı alacağı seviyeden daha düşük bir seviyede Sağlık Sigortası Fonu tarafından kendisine ödeme yapılacaktır.

Bayan Binh'e, sağlık sigortası fonu ödemesi kapsamında ve kartta belirtilen fayda seviyesi dahilinde yatarak tedavi masraflarının %40'ı ödenecektir. Bayan Binh'in ayakta tedavi görmesi durumunda sağlık sigortası fonu ödeme yapmayacaktır.

Ayrıca, Bayan Binh'in muayene ve tedavi için yanlış sağlık kuruluşuna gitmesi nedeniyle, yukarıdaki davada kendisine düşen katkı payı (varsa) yıl içinde Katkı Payı Ödememe Belgesi verilmesi için bir koşul olarak belirlenmemiştir.

Bu nedenle, Bayan Binh'in sağlık sigortası muayene ve tedavi masraflarının yıllık 6 aylık asgari ücret tutarını aşması durumunda (Bayan Binh'in sağlık sigortasına 5 yıl üst üste katılmış olması durumunda) %100 sağlık sigortası ödemesine hak kazanamayacaktır.

Kaynak: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm