2025 yılında tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünün karşılanması şartlarında değişiklik

(Dan Tri) - Sağlık Sigortası Kanunu'nun (SGK) revize edilmesiyle birlikte, 5 yıl boyunca SGK'ya katılanların tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünü alma şartları da yeniden düzenlenecek.

Sağlık sigortasına 5 yıl boyunca kesintisiz katılım sağlayan kişiler için en büyük avantaj, tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünün karşılanmasıdır (İllüstrasyon: Minh Nhat).

1 Temmuz 2025'ten önce

2025 yılında sağlık sigortası düzenlemeleri iki ayrı aşamada uygulanacak.

1 Temmuz 2025 tarihinden önceki dönem, 2014 yılında değiştirilen ve bir dizi başka kanunla desteklenen mevcut Sağlık Sigortası Kanunu, yani 2008 tarihli Sosyal Sigortalar Kanunu (2014 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu olarak anılacaktır) uyarınca uygulanacaktır.

Mevcut Sağlık Sigortası Kanunu'na göre, sağlık sigortası kapsamında muayene ve tedavi masraflarının %95-100'ü karşılanan bazı özel gruplar hariç, sağlık sigortası katılımcılarının büyük çoğunluğu muayene ve tedavi masraflarının sadece %80'i sağlık sigortası kapsamındadır.

Ancak 5 yıl boyunca kesintisiz sağlık sigortası yaptıranlar, sağlık sigortasının tıbbi muayene ve tedavi masraflarını (şartlı ödemelerle) %100 oranında karşılaması gibi daha büyük avantajlardan yararlanacaklardır.

Özellikle, sağlık sigortası faydalarının düzeyini belirleyen ve 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 14. maddesinde ayrıntılı olarak yönlendirilen mevcut Sağlık Sigortası Kanununun 22. maddesine göre, hastanın sağlık sigortasına 5 yıl veya daha uzun süre kesintisiz katılması ve yılda tıbbi muayene ve tedavi masrafları için yapılan katkı payı tutarının temel maaşın 6 ayından fazla olması durumunda, yanlış sağlık kuruluşunda kendi kendine muayene ve tedavi durumları hariç olmak üzere, sağlık sigortası katılımcılarına tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ü ödenecektir.

Dolayısıyla sağlık sigortası kapsamında muayene ve tedavi masraflarının %100'ünün karşılanabilmesi için sağlık sigortası katılımcılarının 3 şartı sağlaması gerekiyor.

Öncelikle kişinin en az 5 yıl kesintisiz sağlık sigortasına katılmış olması gerekmektedir (sağlık sigortasına katıldığı tarihten itibaren muayene ve tedavi tarihine kadar).

İkincisi, doğru sağlık kuruluşuna gidin.

Üçüncüsü, yılda sağlık muayene ve tedavi giderlerine ilişkin katkı payı tutarının, asgari ücretin 6 aylık tutarından (5 yıl kesintisiz sağlık sigortasına katılım süresinden hesaplanan) fazla olması.

Yani yıl içerisinde hastanın sağlık muayene ve tedavi katkı payı tutarının 6 aylık asgari ücretten fazla olması halinde, 6 aylık asgari ücreti aşan kısım sağlık sigorta fonundan karşılanacaktır.

1 Ocak 2025 tarihinden 1 Temmuz 2025 tarihine kadar olan dönemde temel maaş 2,34 milyon VND, 6 aylık temel maaş ise 14,04 milyon VND'dir.

Böylece, bir sağlık sigortası katılımcısının 5 yıl üst üste tıbbi muayene ve tedavi masrafları için ödediği katkı payı tutarı 14,04 milyon VND'yi aştığı ve hastanın muayene ve tedavi için doğru sağlık kuruluşuna gittiği andan itibaren, sağlık sigortası fonu tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünü ödeyecek.

1 Temmuz 2025'ten itibaren

15. Ulusal Meclis , 27 Kasım'da 8. oturumda, Sağlık Sigortası Kanunu'nun (2024 Sağlık Sigortası Kanunu olarak anılacaktır) bazı maddelerini değiştiren ve tamamlayan 51/2024/QH15 sayılı Kanun'u kabul etti. Bu Kanun, 1 Temmuz 2025 tarihinden itibaren yürürlüğe girecektir.

Böylece 1 Temmuz 2025 tarihinden itibaren 5 yıl süreyle sağlık sigortasına katılan kişilerin tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünden yararlanmalarına ilişkin düzenleme, 2024 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'na göre değişecek.

Özellikle 2024 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu, sağlık sigortası katılımcılarının sağlık sigortasından yararlanma düzeyini düzenleyen 22. maddede bazı düzenlemeler yapmıştır.

2024 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun 22. maddesinin 1. fıkrasının d bendinde, hastanın 5 yıl veya daha uzun süre sağlık sigortasına katılım sağlaması ve doğru muayene ve tedavinin yapıldığı yılda muayene ve tedavi masrafları için katkı payı tutarının referans düzeyinin 6 katından fazla olması durumunda, sağlık sigortası katılımcılarının muayene ve tedavi masraflarının %100'ünden yararlanacağı hükme bağlanmıştır.

Buna göre, 1 Temmuz 2025 tarihinden itibaren sağlık muayene ve tedavi masraflarının %100'ünün Sağlık Sigorta Fonu tarafından karşılanabilmesi için sağlık sigortası katılımcılarının 3 şartı sağlaması gerekiyor.

Öncelikle kişinin en az 5 yıl kesintisiz sağlık sigortasına katılmış olması gerekmektedir (sağlık sigortasına katıldığı tarihten itibaren muayene ve tedavi tarihine kadar).

İkincisi, doğru sağlık kuruluşuna gidin.

Üçüncüsü, yıllık tıbbi muayene ve tedavi masrafları için ödenen katkı payı tutarı, referans seviyesinin 6 katıdır. Bu, sağlık sigortası katılımcılarının tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünü karşılayan sağlık sigortası avantajlarından yararlanmaya hak kazandıkları zamanın hesaplanması açısından önemli bir dönüm noktasıdır.

2024 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun 2'nci maddesinin 9'uncu fıkrasında; "Referans düzey, bu Kanunda öngörülen sağlık sigortasına katılan birden fazla vakanın katkı payı ve menfaat düzeylerinin hesaplanmasında Hükümetçe kararlaştırılan tutardır" denilmektedir.

Böylece, Hükümet referans düzeyine karar verdiğinde, Sağlık Bakanlığı, sağlık sigortası katılımcılarının tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünü ödemek üzere sağlık sigortası yardımlarından yararlanmaya hak kazanacakları zamanı hesaplamak için referans düzeyi esas alarak tıbbi muayene ve tedavi masrafları için katkı payı miktarının hesaplanmasına ilişkin talimata sahip olacaktır.

Kaynak: https://dantri.com.vn/an-sinh/thay-doi-dieu-kien-huong-100-chi-phi-kham-chua-benh-trong-nam-2025-20241216123721040.htm