Hraje pojišťovna podle pravidel, když odmítá platit pojištění z důvodu „vzniklé staré nemoci“?

Zákazník měl s velkou pojišťovnou smlouvu o „kombinovaném osobním pojištění“. Nedávno podstoupil vitrektomii, ale společnost odmítla proplatit kvůli „staré nemoci“.

Operace očí u pacienta - Foto: eyemantra.in

V rozhovoru pro Tuoi Tre Online pan QTĐ. z Vinh Long uvedl, že v roce 2024 podepsal smlouvu s velkou pojišťovnou na využívání služby „lidského pojištění“, přičemž pojištění je platné od 1. března 2024 do 1. března 2025.

Začátkem ledna 2025 byl hospitalizován a byla mu diagnostikována „deviace levého oka“, která vyžadovala operaci vitrektomie s náklady na léčbu přesahující 20 milionů dongů.

Po operaci poslal dopis s dokumenty, v němž žádal společnost o proplacení pojišťovny, ale ta to odmítla.

„Důvod, který uvedli, byl ten, že jsem před 10 lety podstoupil operaci šedého zákalu, což bylo onemocnění, které se vyvinulo před podpisem pojistné smlouvy. Tato nová operace je ‚opakováním předchozí léčby (?)‘. Jsem velmi rozrušený, protože pojistná smlouva tyto podmínky neuvádí. Kontaktoval jsem pojišťovnu, abychom to znovu probrali, ale oni stále trvali na tomtéž,“ řekl.

„Konzultanti společnosti zpočátku neposkytovali úplné informace a jasně nevysvětlovali, které případy nejsou hrazeny pojištěním, aby to zákazníci věděli. Co mám teď dělat, abych si zajistil svá práva?“, divil se pan D.

Podle právníka Tao Van Dunga (advokátní komora Ho Či Minova města) musí být podle předpisů pojistné smlouvy uzavřeny písemně. Důkazem o uzavření pojistné smlouvy je smlouva, pojistný certifikát, žádost o pojištění nebo jiné formuláře předepsané zákonem.   (Článek 18 zákona o pojišťovnictví)   08/2022/QH15 ze dne 16. června 2022).

Osvědčení, které pojišťovna poskytla panu D., tedy prokazovalo, že mezi ním a pojišťovnou byla uzavřena smlouva.

Ohledně odpovědnosti a právních důsledků za porušení informační povinnosti:

- Při uzavírání pojistné smlouvy je pojišťovna nebo pobočka zahraniční neživotní pojišťovny odpovědná za poskytnutí úplných a přesných informací souvisejících s pojistnou smlouvou a za vysvětlení pojistných podmínek kupujícímu pojištění.

Kupující pojištění je odpovědný za poskytnutí úplných a pravdivých informací týkajících se pojištěného předmětu pojišťovně nebo pobočce zahraniční neživotní pojišťovny.

- V případě, že pojišťovna nebo pobočka zahraniční neživotní pojišťovny úmyslně neplní svou informační povinnost nebo Pokud pojištěný poskytne nepravdivé informace za účelem uzavření pojistné smlouvy, má pojištěný právo odstoupit od pojistné smlouvy a získat vrácení zaplaceného pojistného.

Pojišťovny a pobočky zahraničních neživotních pojišťoven musí nahradit případné škody vzniklé kupujícímu pojištění (článek 22 zákona o pojišťovnictví). 08/2022/QH15 ze dne 16. června 2022).

Podle informací poskytnutých panem D. je podepsaná smlouva zaznamenána podle doložky o lidském pojištění vydané rozhodnutím 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ze dne 9. května 2012. Smlouva však k tomuto rozhodnutí není přiložena, takže formálně této smlouvě chybí obsahová a vykonatelnostní doložka.

Oznámení o nepřijetí odškodnění mezitím uvádělo výluky, které nejsou kryty pojištěním, jak je stanoveno v článku 8 bodě 3 rozhodnutí 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ze dne 9. května 2012.

Případ pana D. má tedy dvě situace:

- Pokud při podpisu pojistné smlouvy společnost poskytla úplné informace, vysvětlila podmínky a výluky pojištění dle rozhodnutí 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ze dne 9. května 2012 a spadáte do případu uvedeného v článku 8, bodě 3 rozhodnutí 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ze dne 9. května 2012 (výluky nekryté pojištěním), pak vám pojištění nebude vyplaceno.

- Pokud vám nebyly poskytnuty úplné informace, vysvětlení podmínek a výluk pojištění v rozhodnutí 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ze dne 9. května 2012, nebo jste společnost písemně požádali o poskytnutí informací, ale společnost na vaši žádost nereagovala, pak společnost porušila svou informační povinnost.

Pan D. může podat občanskoprávní žalobu k příslušnému soudu, v níž požaduje zrušení pojistné smlouvy, vrácení zaplaceného pojistného a náhradu škody.

Administrativní sankce:  

Neposkytnutí úplných informací a nevysvětlení podmínek a výjimek pojištění pojišťovnou bude mít za následek správní sankci s pokutou až do výše 100 milionů VND.

Nápravná opatření:

- Vynucení pojistného kupujícího k předložení dokumentů při uzavírání pojistných smluv, které v době zjištění porušení ještě neuplynuly.

- Povinen jasně a úplně vysvětlit kupujícímu pojištění pojistné plnění, doložky o vyloučení odpovědnosti z pojištění, práva a povinnosti kupujícího pojištění vyplývající z pojistných smluv, které v době zjištění porušení nezanikly (článek 16 vyhlášky 174/2024/ND-CP ze dne 30. prosince 2024).

Zdroj: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm