Condiciones para cobertura de seguro médico al 100% al participar por más de 5 años

El Sr. Dinh tenía dolor de garganta y acudió a una clínica general (con seguro médico). El médico le ordenó una endoscopia y Dinh tuvo que pagar 220.000 VND.

El Sr. Dinh preguntó: "Tengo un seguro médico desde hace más de 5 años y tengo derecho a una cobertura del 100 % de los costos de exámenes y tratamientos médicos. ¿Puedo preguntar si la clínica me cobra por los servicios de endoscopia como se indicó anteriormente? ¿Es correcto?"

Los centros privados de examen y tratamiento médico tienen derecho a decidir el precio de los servicios de examen y tratamiento médico (Ilustración: Truong Thinh).

El Seguro Social de Vietnam indicó que, de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Exámenes y Tratamientos Médicos, los centros privados de examen y tratamiento médico tienen derecho a decidir y deben declarar y publicar los precios de los servicios de examen y tratamiento médico. Por otro lado, los pacientes afiliados a un seguro médico están obligados a pagar los costos de los exámenes y tratamientos médicos que excedan el alcance de las prestaciones, de acuerdo con las disposiciones de la ley de seguro médico.

Por lo tanto, en el caso del Sr. Dinh, que tiene derecho al 100% del costo del examen médico y tratamiento bajo el seguro de salud cuando va a una clínica privada para examen médico y tratamiento, y completa todos los procedimientos para el examen médico y tratamiento bajo el seguro de salud (presentando la tarjeta de seguro de salud y una identificación con foto), el fondo de seguro de salud pagará íntegramente el costo del examen médico y tratamiento bajo el seguro de salud dentro del alcance de los beneficios del seguro de salud.

Sin embargo, el paciente debe pagar los costos fuera del alcance de los beneficios del seguro de salud (si los hay) y la diferencia entre el precio de los servicios de examen y tratamiento del seguro de salud pagados por el fondo de seguro de salud y el precio de los servicios de examen y tratamiento del seguro de salud declarados por el establecimiento de salud privado.

La agencia de seguros también señaló que el derecho a que se pague el 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos para los participantes del seguro de salud durante 5 años consecutivos es condicional.

Además de algunos grupos que participan en el seguro de salud pagado por el presupuesto estatal, la ayuda de contribución tiene derecho a un seguro de salud que cubre el 95% - 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos, los grupos restantes solo están cubiertos por un seguro de salud que cubre el 80% de los costos de exámenes y tratamientos médicos.

Sin embargo, estos grupos aún tienen la oportunidad de tener el 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos cubiertos por el seguro de salud cuando se cumplen dos condiciones.

En primer lugar, la persona debe haber participado en un seguro de salud durante al menos 5 años consecutivos (desde el momento en que la persona participa en el seguro de salud hasta el momento del examen y tratamiento médico).

En segundo lugar, el monto de copago por los costos de exámenes y tratamientos médicos en el año es mayor a 6 meses de salario básico (calculado a partir del momento de participar en el seguro de salud durante 5 años consecutivos).

Es decir, durante el año, desde el momento en que el monto de copago por los costos de exámenes y tratamientos médicos de una persona que participa en el seguro de salud durante 5 años consecutivos sea mayor a 6 meses de salario básico (10,8 millones de VND), el fondo de seguro de salud pagará el 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos hasta el final del año.

Fuente: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm