بهبود تحول دیجیتال در فعالیت‌های ارزیابی بیمه سلامت

در مورد ساخت و اجرای سیستم اطلاعات ارزیابی بیمه سلامت

در سال ۲۰۱۷، سیستم اطلاعات ارزیابی بیمه سلامت با طراحی اولیه مطابق با الزامات کسب‌وکار، شامل ۲ جزء بود: پورتال پذیرش و نرم‌افزار ارزیابی بیمه سلامت.

- پورتال دریافت توسط مرکز فناوری اطلاعات مدیریت می‌شود و داده‌ها را از سطح شهرستان به سطح مرکز با ۱۲۳۸۰ مرکز پزشکی متصل می‌کند.

- نرم‌افزار ارزیابی بیمه سلامت، توابعی را برای 11 عملیات فرآیند ارزیابی فراهم می‌کند.

بهبود تحول دیجیتال در فعالیت‌های ارزیابی بیمه سلامت شکل 1 — پورتال اطلاعات ارزیابی بیمه سلامت.

از سال ۲۰۱۸ تا به امروز، این سیستم همچنان در حال توسعه، تکمیل و ساخت با عملکردها و ویژگی‌های اضافی است تا به بهبود کارایی و اثربخشی کار ارزیابی بیمه سلامت، کنترل دقیق و مؤثر صندوق بیمه سلامت، شناسایی سریع و جلوگیری از سوءاستفاده و سودجویی از صندوق بیمه سلامت کمک کند.

پورتال دریافت داده‌ها، عملکردهای صدور کدهای موقت کارت بیمه سلامت را تنظیم کرده است و عملکردهایی مانند صدور گواهی مرخصی بیمه اجتماعی، بررسی منطق داده‌های درخواست پرداخت، تأیید اعتبار داده‌های الکترونیکی توسط مراکز معاینه و درمان پزشکی، جستجوی اطلاعات کارت بیمه سلامت بر اساس کد بیمه اجتماعی، در برنامه VssID، برنامه VNEID/CCCD با تراشه و درخواست کدهای موقت برای تجهیزات پزشکی را اضافه کرده است.

نرم‌افزار ارزیابی بیمه سلامت با توابع و فرم‌هایی برای تسویه هزینه‌های بیمه سلامت در سال‌های ۲۰۲۰ و ۲۰۲۱ تنظیم و تکمیل شده است، با قوانین جدید برای ارزیابی داده‌های درخواست پرداخت، قوانین مربوط به بررسی لیست‌ها، بررسی قراردادهای بیمه سلامت، اطلاع‌رسانی نتایج ارزیابی و ادغام امضاهای دیجیتال در گزارش‌های تجاری به‌روزرسانی شده است.

اتصال به نرم‌افزار TST برای به‌روزرسانی و پیگیری ثبت‌نام اولیه افراد در تمام سطوح، اتصال داده‌ها به نرم‌افزار حسابداری متمرکز برای مدیریت پیش‌پرداخت‌ها و پرداخت‌های بیمه سلامت در هر مرکز درمانی، اتصال گزارش‌ها به نرم‌افزار ارزیابی تسویه حساب برای انجام ارزیابی تسویه حساب از سال ۲۰۲۰ در سطح مرکزی، عملکرد تأیید کدهای موقت برای تجهیزات پزشکی برای سطوح استانی و مرکزی (نرم‌افزار ارزیابی فعلی دارای ۲۳۰ عملکرد با بیش از ۳۰۰ قانون ارزیابی است).

نرم‌افزار نظارت بر بیمه سلامت با توابع، نقشه‌ها و نمودارهای اضافی تکمیل شده است؛ این نرم‌افزار با نمایش نقشه و نمودار، به‌ویژه جداول محاسبه سهمیه صندوق‌های ملی، استانی و مراکز معاینه و درمان پزشکی، یکپارچه شده است و به سازمان‌های بیمه اجتماعی استانی کمک می‌کند تا روش محاسبه صندوق، جداول شاخص عمومی ملی و منطقه‌ای را به روشنی درک کنند و برای نظارت و مقایسه در هر منطقه مناسب باشند.

نرم‌افزار مدیریت دارو با عملکردهایی از جمله تجزیه و تحلیل مصرف گروه‌های دارویی، مواد مؤثر و هر محصول؛ تجزیه و تحلیل ABC/VEN (همبستگی بین مصرف سالانه دارو و هزینه برای شناسایی داروهایی که بخش بزرگی از صندوق بیمه سلامت را تشکیل می‌دهند) و DDD (همبستگی بین مصرف سالانه دارو و هزینه برای شناسایی داروهایی که بخش بزرگی از صندوق بیمه سلامت را تشکیل می‌دهند)؛ نظارت بر مصرف داروها در مناقصه‌های متمرکز در سطح ملی و مناقصه‌های محلی، پشتیبانی از توسعه برنامه‌های مناقصه، نظارت بر مدیریت عرضه، مصرف و پرداخت دارو در سطح مرکزی، مستقر شده است.

نتایج به دست آمده:

پس از بهره‌برداری، این سیستم داده‌ها را بین سازمان بیمه اجتماعی و نزدیک به ۱۳۰۰۰ مرکز بیمه سلامت در سراسر کشور متصل کرده است، کیفیت اتصال داده‌ها به طور قابل توجهی بهبود یافته و ارتقا یافته است.

از طریق تدوین موضوعات ارزیابی و اجرای ارزیابی‌ها بر اساس موضوعات، بیمه اجتماعی استان‌ها موارد پرداخت‌های غیرقانونی را به صندوق بیمه سلامت ارجاع خواهد داد.

این اطلاعات به طور منظم در سیستم به‌روزرسانی و به طور شفاف منتشر می‌شود و به سازمان‌های بیمه اجتماعی محلی کمک می‌کند تا به راحتی و به سرعت تغییرات و تحولات بین دوره‌ها و ماه‌ها را شناسایی و تشخیص دهند تا به سرعت با مراکز درمانی در کنترل استفاده مؤثر از صندوق بیمه سلامت هماهنگ شوند. بسیاری از مراکز درمانی تغییرات مثبتی در موارد درمان ایجاد کرده‌اند که به کاهش هزینه‌های غیرضروری کمک کرده است.

در توسعه سیاست‌ها، پایگاه داده بیمه سلامت به منبع اصلی اطلاعات برای ارزیابی تأثیرات و تنظیم سیاست‌ها، توسعه روش‌های جدید پرداخت بیمه سلامت بر اساس سهمیه‌ها و گروه‌های تشخیصی، ارزیابی و انتخاب داروها و فناوری‌های جدید در بسته مزایای بیمه سلامت تبدیل شده است.

تأثیر تحول دیجیتال در ارزیابی بیمه سلامت

برای بیماران بیمه سلامت:

با کاهش قابل توجه زمان انتظار برای معاینه و درمان پزشکی، اطلاعات مربوط به کارت‌های بیمه سلامت به صورت آنلاین جستجو و مستقیماً در نرم‌افزار مدیریت معاینه و درمان پزشکی مرکز درمانی به‌روزرسانی می‌شود. موارد تمدید کارت و شرایط معافیت از پرداخت فرانشیز بلافاصله به‌روزرسانی می‌شوند تا به بیماران کمک شود تا در حین درمان در بیمارستان، از مزایای معاینه و درمان پزشکی کاملاً مطمئن باشند.

بیماران می‌توانند اطلاعاتی در مورد هزینه‌های درمان، خدمات مورد استفاده و شفافیت در مزایای بیمه سلامت جستجو کنند، ضمن اینکه نقش شرکت‌کنندگان در بیمه سلامت را در کنترل استفاده از صندوق‌های بیمه سلامت افزایش می‌دهند.

برای مراکز درمانی:

اطلاعات مربوط به کارت‌های بیمه سلامت را به طور دقیق و سریع به‌روزرسانی کنید و خطاها را هنگام ایجاد سوابق پزشکی و درخواست پرداخت‌های بیمه سلامت محدود کنید.

پیگیری معاینات پزشکی و سابقه درمان، مناسب برای معاینه و تشخیص پزشکی.

به اشتراک گذاشتن نتایج بالینی و درمانی بین مراکز پزشکی به کاهش تجویزهای مکرر و غیرضروری کمک می‌کند.

جلوگیری از سوءاستفاده از کارت‌های بیمه سلامت برای معاینه و درمان پزشکی در بسیاری از مراکز درمانی.

نظارت فعال بر استفاده از بودجه معاینات پزشکی و درمان در واحد و تعدیل پیشگیرانه هزینه‌های غیرمنطقی.

برای آژانس‌های بیمه اجتماعی و آژانس‌های مدیریتی:

تغییر اساسی در روش ارزیابی، بهبود کارایی و اثربخشی ارزیابی بیمه سلامت و کاهش زمان ارزیابی هزینه‌های درمان بیمه سلامت.

درخواست‌های پرداخت غیرقانونی را فوراً تشخیص دهید، فوراً با مراکز درمانی هماهنگی کنید تا اثربخشی کنترل استفاده از صندوق‌های بیمه سلامت را بررسی، تنظیم و بهبود بخشید.

شناسایی و جلوگیری به موقع از وضعیت سودجویی و سوءاستفاده از صندوق بیمه سلامت. نتایج ارزیابی خودکار و پیشگیرانه در سال ۲۰۱۷ نشان داد که ۱۰۰٪ پرونده‌های الکترونیکی در مورد اطلاعات شرکت‌کنندگان بیمه سلامت، سطوح مزایا، حقوق و قوانین تعیین‌شده در مورد شرایط و سطوح پرداخت برای داروها، خدمات فنی و لوازم پزشکی کنترل شده‌اند.

یک پایگاه داده متمرکز سراسری با اطلاعات خاص برای خدمت به مدیریت و عملکرد صندوق بیمه سلامت و ارزیابی به موقع، ارائه توصیه برای تعدیل و توسعه سیاست‌های بیمه سلامت وجود دارد.

درس‌های آموخته شده

با دستاوردهای فوق، تأمین اجتماعی ویتنام با موفقیت، پیش از الزام «قبل از سال ۲۰۱۸، اتصال سیستم نرم‌افزاری فناوری اطلاعات بین سازمان‌های تأمین اجتماعی و مراکز معاینه و درمان پزشکی را برای بهبود رویه‌های اداری در معاینه و درمان پزشکی، افزایش کارایی ارزیابی بیمه سلامت، مدیریت و استفاده از صندوق‌های بیمه سلامت» که توسط مجلس ملی در بند ۴ ماده ۲ قطعنامه شماره ۶۸/۲۰۱۳/QH۱۳ مورخ ۲۹ نوامبر ۲۰۱۳ مجلس ملی و قطعنامه شماره ۳۶a/NQ-CP مورخ ۱۴ اکتبر ۲۰۱۵ دولت در مورد دولت الکترونیک تعیین شده بود، اجرا کرده است.

بهبود تحول دیجیتال در فعالیت‌های ارزیابی بیمه سلامت، شکل 2 — بهبود تحول دیجیتال در فعالیت‌های ارزیابی بیمه سلامت.

برای اجرای مؤثر دستورالعمل دولت در قطعنامه شماره 50/NQ-CP مورخ 17 آوریل 2020 و برنامه‌ها و طرح‌های اجرای تحول دیجیتال تأمین اجتماعی ویتنام، واحدهایی که برای اجرای تحول دیجیتال تعیین شده‌اند، باید به طور فعال برنامه‌های عملیاتی خاصی را تدوین کنند، وظایف و راه‌حل‌های کلیدی را برای اجرا تعیین کنند، مانند:

- به رهبران صنعت توصیه کنید تا مقررات، فرآیندها و دستورالعمل‌های مربوط به تخصص و حرفه را در جهت کاربرد فناوری اطلاعات تکمیل کنند.

- تسریع دیجیتالی شدن، به‌روزرسانی و استانداردسازی تمام پایگاه‌های داده مرتبط؛

- اولویت‌بندی وظایف کلیدی در فرآیند تحول دیجیتال؛

- هماهنگی خوب با واحدهای تخصصی برای اطمینان از زیرساخت فناوری اطلاعات، امنیت و ایمنی اطلاعات در طول اجرا؛

- آموزش، پرورش تخصص و صلاحیت‌ها، کشف هسته‌های با استعداد برای خدمت به تحول دیجیتال؛

- نوآوری، خلاقیت و کاربرد علم و فناوری را در هر یک از کارمندان دولت تحریک کنید.

منبع