در چه مواردی می‌توان بدون توجه به مرزهای اداری از بیمه درمانی بهره‌مند شد؟

برخی نکات جدید و قابل توجه در پیش‌نویس قانون اصلاح و تکمیل تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت ، قرار است برای تصویب در هشتمین دوره مجلس شورای ملی ارائه شود.

در چه مواردی می‌توان بدون توجه به «مرزهای اداری» از بیمه درمانی بهره‌مند شد؟

برخی نکات جدید و قابل توجه در پیش‌نویس قانون اصلاح و تکمیل تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت، قرار است برای تصویب در هشتمین دوره مجلس شورای ملی ارائه شود.

بسیاری از مقررات مربوط به بیمه سلامت انعطاف‌پذیرتر خواهند شد.

بیمه شدگان بیمه سلامت همچنان می‌توانند هنگام معاینه و درمان در مراکز معاینه و درمان پزشکی اولیه و پایه، هنگام تغییر محل سکونت یا اقامت موقت، از صندوق بیمه سلامت هزینه دریافت کنند.

این نکته‌ی جدید و قابل توجه در پیش‌نویس قانون اصلاح و تکمیل تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت (HI) است که قرار است برای تصویب در هشتمین دوره مجلس شورای ملی ارائه شود.

همانطور که روزنامه الکترونیکی سرمایه‌گذاری - Baodautu.vn گزارش داده است، پیش‌نویس قانون تصریح می‌کند که سطح مزایای بیمه سلامت بر اساس حذف «مرزهای اداری» در معاینات و درمان پزشکی طبق دستورالعمل کمیته دائمی مجلس ملی، حفظ سطح مزایای بیمه سلامت طبق مفاد قانون فعلی و گسترش آن به برخی موارد، مانند بیماری‌های نادر، بیماری‌های جدی... برای مراجعه مستقیم به مراکز معاینه و درمان پزشکی تخصصی طراحی شده است.

این محتوا همچنین توسط وزارت بهداشت در گزارش مورخ ۱۴ نوامبر ۲۰۲۴ بیان شده است که انتظار می‌رود نظرات نمایندگان مجلس ملی و نظرات بررسی کمیته اجتماعی مجلس ملی در مورد پیش‌نویس قانون اصلاح و تکمیل تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت را دریافت و توضیح دهد.

بر این اساس، این پیش‌نویس، شبه‌نظامیان عادی را تکمیل می‌کند تا از همان سطح و دامنه مزایای افسران و سربازان وظیفه فعال، طبق مفاد قانون شبه‌نظامیان و نیروهای دفاع شخصی، بهره‌مند شوند.

نکته قابل توجه این است که این پیش‌نویس مواردی از معاینه و درمان پزشکی را تصریح می‌کند که برای مرکز ثبت اولیه معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت مناسب تلقی می‌شوند تا افراد را هنگام تغییر محل سکونت یا اقامت موقت، صرف نظر از مرزهای اداری، تسهیل کنند.

ماده ۲۶ این پیش‌نویس تصریح می‌کند که شرکت‌کنندگان بیمه سلامت حق دارند برای معاینه و درمان اولیه بیمه سلامت در مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح اولیه و پایه ثبت نام کنند (مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه وظایف معاینه و درمان عمومی سرپایی و بستری را انجام می‌دهند؛ آموزش عملی عمومی و به‌روزرسانی مداوم دانش پزشکی برای پزشکان را سازماندهی می‌کنند - PV).

ماده ۲۷ تصریح می‌کند که انتقال بیماران بین مراکز معاینه پزشکی و درمانی طبق الزامات حرفه‌ای و ظرفیت پاسخگویی مرکز معاینه پزشکی و درمانی انجام می‌شود.

بند ۳، ماده ۲۲ (مزایای بیمه سلامت) تصریح می‌کند که شرکت‌کنندگان در بیمه سلامت، در صورت انجام معاینه و درمان پزشکی خارج از مفاد مواد ۲۶ و ۲۷ این قانون در موارد زیر، طبق مفاد بند ۱ این ماده (محدوده مزایا و امتیازات - PV) توسط صندوق بیمه سلامت پرداخت می‌شوند:

الف) معاینه و درمان پزشکی در مراکز معاینه و درمان پزشکی اولیه و پایه هنگام تغییر محل اقامت یا اقامت موقت.

ب) متقاضیان بیمه سلامت، هنگام دریافت معاینه و درمان بیمه سلامت در مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه و اولیه، برای معاینه و درمان اولیه بیمه سلامت در مراکز معاینه و درمان پزشکی تخصصی ثبت نام می‌کنند.

ج) متقاضیان بیمه سلامت، هنگام دریافت معاینه و درمان بیمه سلامت در یک مرکز معاینه و درمان پزشکی سطح پایه، برای معاینه و درمان اولیه بیمه سلامت در یک مرکز معاینه و درمان پزشکی سطح مقدماتی ثبت نام می‌کنند.

وزارت بهداشت همچنین با محتوای اصلاحات کمیته اجتماعی و نظرات برخی از نمایندگان مجلس ملی برای بازنگری در آیین‌نامه نرخ پرداخت برای مواردی که بیماران برای معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت به مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه و تخصصی که قبل از اول ژانویه 2025 به صورت منطقه‌ای و خطی طبقه‌بندی شده بودند، مراجعه می‌کنند، موافقت کرد و دولت را موظف کرد تا نقشه راه مشخصی را برای هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی سرپایی با نرخ پرداخت 50 تا 100 درصد تعیین کند.

به طور خاص، بند ۴ ماده ۲۲ تصریح می‌کند که شرکت‌کنندگان بیمه سلامت که برای معاینه و درمان پزشکی به مرکزی غیر از مرکزی که در ابتدا برای معاینه و درمان بیمه سلامت ثبت نام کرده‌اند، مراجعه می‌کنند، طبق بندهای ۳ و ۵ این ماده، بند ۳ ماده ۲۸ این قانون (مقررات مربوط به معاینه و درمان بیمه سلامت - PV) و مقررات مربوط به انتقال مراکز معاینه و درمان پزشکی، توسط صندوق بیمه سلامت بر اساس سطح مزایای مندرج در بند ۱ این ماده به شرح زیر پرداخت می‌شوند:

الف) ۱۰۰٪ از سطح مزایا در مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه یا تخصصی در موارد تشخیص و درمان قطعی برخی بیماری‌های نادر، بیماری‌های جدی، بیماری‌هایی که نیاز به جراحی دارند یا با استفاده از فناوری پیشرفته طبق مقررات وزیر بهداشت؛

ب) ۱۰۰٪ از سطح مزایا برای اقلیت‌های قومی و افراد خانواده‌های فقیر ساکن در مناطقی با شرایط اجتماعی-اقتصادی دشوار، مناطقی با شرایط اجتماعی-اقتصادی به ویژه دشوار، افرادی که در کمون‌های جزیره‌ای و مناطق جزیره‌ای زندگی می‌کنند، هنگام دریافت معاینه و درمان پزشکی بستری در مراکز معاینه و درمان پزشکی تخصصی؛

ج) ۱۰۰٪ از سطح مزایا در مرکز معاینه و درمان پزشکی اولیه؛

د) ۱۰۰٪ از سطح مزایا برای معاینه و درمان بستری در مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه؛

د) از ۵۰٪ تا ۱۰۰٪ سطح مزایا برای معاینه و درمان پزشکی سرپایی در مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه طبق نقشه راه و مقررات دولت بر اساس نتایج رتبه‌بندی تخصص فنی؛

ه) 40٪ از سطح مزایا برای معاینه و درمان بستری در مراکز معاینه و درمان پزشکی تخصصی، به استثنای مواردی که در بند e و بند g این بند مشخص شده است؛

ز) ۱۰۰٪ از سطح مزایای مقرر در بند ۴ ماده ۲۲ بند د و د این قانون در صورت معاینه و درمان پزشکی در یک مرکز معاینه و درمان پزشکی که به عنوان تخصصی طبقه‌بندی شده و قبل از ۱ ژانویه ۲۰۲۵ توسط یک مرجع ذیصلاح در سطح استان و شهرستان تعیین شده است.

منبع: https://baodautu.vn/truong-hop-nao-co-the-duoc-huong-bao-hiem-y-te-khong-phan-biet-dia-gioi-hanh-chinh-d230245.html