Du film de 30 secondes à la micro-incision, faire connaître le Vietnam au monde

(Dan Tri) - Le Vietnam est actuellement l'un des deux seuls pays au monde à avoir signalé avec succès une chirurgie laparoscopique à incision unique pour traiter les kystes du cholédoque.

En 2011, lors d'une conférence, un médecin chinois a présenté une vidéo de 30 secondes montrant une partie d'une intervention chirurgicale laparoscopique par voie unique pour l'ablation d'un kyste du cholédoque. Cette vidéo a surpris le professeur agrégé Tran Ngoc Son, directeur adjoint de l'hôpital général Saint-Paul (alors en poste à l'hôpital national pour enfants), ainsi que des experts médicaux de nombreux pays. Pour la première fois, un kyste du cholédoque était traité par une simple incision de la longueur d'un doigt, alors que même les grands centres hospitaliers européens pratiquaient encore la chirurgie ouverte, nécessitant une incision couvrant les deux tiers de l'abdomen. Un an plus tard seulement, le Vietnam annonçait au monde la première réussite d'une telle intervention. Dix ans plus tard, près de 300 enfants atteints de la maladie hépatobiliaire la plus fréquemment traitée chirurgicalement chez l'enfant ont été opérés grâce à cette technique avancée. Le Vietnam est également l'un des deux seuls pays au monde à avoir rapporté le succès d'une chirurgie laparoscopique par voie unique pour le traitement des kystes du cholédoque. Le parcours visant à faire reconnaître le Vietnam sur la carte médicale mondiale, tel que décrit par le professeur agrégé, le Dr Tran Ngoc Son, a commencé sur une base solide de chirurgie laparoscopique construite par de nombreuses générations de chirurgiens et a progressé avec le désir d'aider les patients à « subir une opération comme si ce n'en était pas une », avec le moins de traumatismes et la récupération la plus rapide possible.

Le fait qu'une famille australienne ait amené sa fille au Vietnam pour une opération a surpris beaucoup de monde. La surprise fut encore plus grande lorsqu'on apprit qu'un médecin interniste était le plus grand expert mondial de cette méthode. Pourriez-vous nous expliquer comment vous vous êtes spécialisé dans la technique chirurgicale qui vous a rendu célèbre ? Professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son : Il faut d'abord savoir que, dans le domaine médical, le Vietnam accuse peut-être un certain retard technologique, principalement en raison de sa situation économique , mais le savoir-faire des médecins vietnamiens n'a rien à envier à celui des pays développés. De manière générale, le Vietnam est mondialement reconnu pour la chirurgie endoscopique pédiatrique. Le pionnier du développement de cette technique au Vietnam est le professeur Nguyen Thanh Liem (ancien directeur de l'Hôpital national pour enfants). À la fin des années 1990, le professeur Liem a commencé à appliquer la chirurgie laparoscopique en pédiatrie. Au début des années 2000, ce domaine avait connu un essor remarquable et avait hissé le Vietnam au sommet de la hiérarchie mondiale, malgré un retard initial. J'ai eu la chance de grandir dans le milieu médical et la chance encore plus grande d'avoir le professeur Nguyen Thanh Liem comme mentor. Lors d'un congrès médical international auquel j'ai assisté avec lui en 2011, la vidéo sur la chirurgie laparoscopique par incision unique pour le traitement des kystes du cholédoque m'a profondément marquée et j'ai souhaité l'appliquer au Vietnam. À cette époque, et encore aujourd'hui, dans de nombreux pays, notamment en Europe et aux États-Unis, la chirurgie ouverte reste la seule option pour traiter les kystes du cholédoque. Pour un enfant, l'opération est extrêmement traumatisante : inciser les deux tiers de la cavité abdominale et sectionner de nombreux muscles est très douloureux, ce qui allonge la convalescence et augmente les risques de complications. Au Vietnam, la chirurgie laparoscopique conventionnelle permettait alors de traiter efficacement les kystes du cholédoque chez l'enfant. C'est grâce au professeur Liem que le Vietnam est devenu le troisième pays au monde à appliquer avec succès cette technique. La chirurgie ouverte, quant à elle, est une intervention complexe et difficile, nécessitant de nombreux mouvements. Par exemple, le médecin doit retirer la vésicule biliaire, puis inciser le cholédoque dilaté pour former un kyste, puis remonter l'anse intestinale jusqu'au canal hépatique commun afin de recueillir la bile. Le traitement des kystes du cholédoque par cœlioscopie conventionnelle représente un progrès considérable par rapport à la chirurgie ouverte, qui ne nécessite que quatre incisions de quelques centimètres. La possibilité de recourir à une unique incision endoscopique constitue donc une avancée majeure dans le traitement de cette pathologie.

Plus d'une décennie s'est écoulée depuis l'annonce de la technique de chirurgie laparoscopique à incision unique pour le traitement des kystes du cholédoque. Pourquoi le Vietnam est-il le seul pays à la maîtriser ? Le professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son, explique : Il faut souligner que la chirurgie laparoscopique à incision unique, et plus particulièrement celle appliquée au traitement des kystes du cholédoque, est bien plus complexe que la chirurgie laparoscopique conventionnelle. En chirurgie, il est courant de devoir positionner ses mains de manière ergonomique pour faciliter les mouvements et éviter que les instruments ne se touchent. Or, avec une seule voie d'accès, les instruments sont quasiment parallèles, ce qui limite considérablement la liberté de mouvement et la difficulté de l'intervention. Dans un espace aussi restreint, les gestes doivent être extrêmement précis, au millimètre près. Le moindre écart peut entraîner un contact ou un blocage des instruments. À titre d'exemple, en endoscopie conventionnelle, la résection est souvent plus aisée que la reconstruction. Par exemple, l'ablation de la vésicule biliaire est bien plus simple que la reconstruction biliaire. La technique d'anastomose en laparoscopie conventionnelle exige des chirurgiens très expérimentés. En laparoscopie à port unique, l'anastomose est beaucoup plus complexe et représente l'un des défis les plus importants.

Lors de la suture, l'aiguille doit être placée perpendiculairement au point de suture. Cependant, comme je l'ai mentionné, les instruments endoscopiques à incision unique doivent être placés parallèlement. Par conséquent, chaque point de suture exige une grande concentration ainsi que de nombreuses années d'expérience du médecin. Depuis 2009, plusieurs auteurs ont introduit l'endoscopie à incision unique chez l'adulte. Cependant, l'apprentissage et le perfectionnement de cette technique sont complexes. C'est pourquoi, à ce jour, l'endoscopie à incision unique reste peu répandue dans le monde. Même dans notre hôpital, de nombreuses équipes médicales étrangères viennent étudier cette technique, mais le taux de mise en pratique reste faible. Concernant l'endoscopie à incision unique pour le traitement des kystes du cholédoque, aucune équipe n'a encore mené d'étude approfondie ni réussi à l'appliquer. Pourquoi avoir choisi cette voie que vous saviez très difficile ? Professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son : Le Vietnam est un leader mondial en endoscopie des kystes du cholédoque. Pourquoi le reste du monde y parvient-il et pas nous ? C’est la question que je me suis posée la première fois que j’ai vu cette technique, et je me la suis posée à maintes reprises face aux obstacles rencontrés dans mon apprentissage de la chirurgie laparoscopique monoporte pour le traitement des kystes du cholédoque. Cette intervention apporte de grands bienfaits aux patients. Si elle exigeait des machines ou des technologies coûteuses, nous serions impuissants, mais en réalité, le plus grand défi réside dans la maîtrise de la technique. C’est quelque chose qui s’acquiert avec la pratique, ce n’est pas impossible. Alors, pourquoi ne pas essayer ?

Le parcours pour maîtriser cette technique n'a certainement pas été facile, surtout quand tout le « programme » se résume à une vidéo de 30 secondes ? Professeur associé, Dr Tran Ngoc Son : En réalité, un médecin ayant une solide formation en endoscopie n'a besoin que de cette courte vidéo pour comprendre immédiatement le principe de cette méthode. La difficulté réside dans l'entraînement des mains, ainsi que dans l'élaboration d'un plan pour gérer chaque problème spécifique qui survient pendant l'intervention. Il m'a fallu beaucoup de temps pour faire des recherches, apprendre et définir mes propres méthodes afin d'effectuer des tâches familières en endoscopie, mais avec des postures et des mouvements complètement différents. Fin 2011, mes collègues et moi-même, à l'Hôpital national pour enfants, avons réalisé la première intervention laparoscopique par voie mono-incisionnelle pour traiter un kyste du cholédoque chez un enfant. La difficulté est apparue dès le début, lorsque les deux instruments endoscopiques se sont retrouvés coincés dans une incision de seulement 2 cm ; à chaque manipulation, ils se touchaient et se tiraient l'un l'autre. Dans une réaction en chaîne, les dispositifs de distension ont continué à provoquer des fuites d'air abdominales.

Il est important de noter que lors d'une chirurgie laparoscopique, nous devons insuffler du CO2 dans la cavité abdominale pour faciliter sa dilatation et ainsi mieux contrôler les instruments. Peu après l'introduction des instruments, l'abdomen du patient était plat, un problème inédit en endoscopie conventionnelle. L'exiguïté de la salle d'opération rend le contrôle des instruments difficile. Cette intervention exige une grande détermination et un effort soutenu, non seulement de la part du chirurgien, mais aussi de toute l'équipe, des aides-soignants aux anesthésistes. Nous surmontons tous les obstacles. Chaque technique et chaque étape ont été progressivement perfectionnées dès les premières interventions. Lorsque les instruments se heurtaient ou se bloquaient, je modifiais leur angle, voire leur trajectoire vers les organes. En cas de fuite d'air, nous repositionnions les trocarts et suturions l'orifice. L'intervention a duré environ six heures, soit presque deux fois plus longtemps qu'une laparoscopie conventionnelle. Malgré les nombreux défis et la durée de l'opération, les résultats ont été excellents. L'état du patient s'est rapidement amélioré, le taux de récupération a été exceptionnel et aucune fuite anastomotique n'a été constatée. Le succès de cette intervention a été une source de motivation et le point de départ de notre apprentissage de la chirurgie laparoscopique monoporte pour les kystes du cholédoque.

La technique chirurgicale, désormais parfaitement maîtrisée, exige la standardisation de chaque détail, notamment : la position du trocart, la disposition et le mouvement des instruments afin d'éviter les collisions, l'utilisation de sutures pendantes pour remplacer le troisième instrument endoscopique, et l'incision du kyste de bas en haut plutôt qu'en deux au milieu. À ce jour, nous avons réalisé plus de 300 interventions laparoscopiques par voie mono-incisionnelle pour le traitement des kystes du cholédoque chez des patients pédiatriques. La durée de l'intervention a été réduite de 6 heures à environ 3 heures, soit l'équivalent d'une cœlioscopie conventionnelle. Outre le traitement des kystes du cholédoque, la cœlioscopie mono-incisionnelle a été et est toujours utilisée par notre équipe pour traiter de nombreuses autres pathologies, apportant un bénéfice considérable aux patients, notamment pour l'appendicectomie, la cholécystectomie, les kystes ovariens, le traitement de l'obstruction duodénale congénitale, la néphrectomie partielle, la néphrectomie non fonctionnelle et la kystectomie abdominale.

Pour réaliser une endoscopie mono-trou, l'hôpital doit-il utiliser des équipements et instruments spécialisés supplémentaires ? Professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son : J'aimerais aborder plus largement la question de l'endoscopie mono-trou. De nombreux aspects, de notre équipement à notre protocole, diffèrent de ceux pratiqués ailleurs dans le monde. Autrement dit, pour maîtriser l'endoscopie mono-trou, nous avons opté pour une approche différente de celle de nos confrères du monde entier. Cette approche est optimisée pour trois facteurs : l'adaptation aux conditions d'équipement au Vietnam, la minimisation des coûts de traitement afin de permettre à un grand nombre de patients d'y avoir accès, et enfin, la facilité de transfert et de reproduction. En réalité, pour surmonter les difficultés de l'endoscopie mono-trou, de nombreuses méthodes ont été mises en œuvre dans le monde. De nombreux établissements utilisent un port spécialisé. Cependant, ce port coûte environ 400 USD, ce qui représente une charge financière supplémentaire pour les patients. D'autres auteurs utilisent la technique du croisement des instruments pour une plus grande flexibilité. Ainsi, l'instrument tenu dans la main droite lors de l'introduction dans l'abdomen se retrouve du côté gauche et inversement. L'inconvénient de cette méthode est qu'elle est totalement opposée à une laparoscopie classique. De ce fait, son apprentissage et sa maîtrise sont très difficiles, ce qui complique sa transmission et sa reproduction. Certains centres utilisent encore des instruments spécifiquement conçus pour l'endoscopie à un seul orifice, tels que des endoscopes articulés, ou, à l'instar de l'auteur de l'étude sur l'endoscopie à un seul orifice pour le traitement des kystes du cholédoque, un endoscope de 70 cm (au lieu de 50 cm habituellement). Cependant, ces dispositifs sont également très coûteux.

Notre méthode utilise le même équipement qu'en endoscopie conventionnelle, sans investissement supplémentaire. Le coût de l'endoscopie mono-orifice reste donc inchangé. De plus, les instruments utilisés conservent le principe triangulaire, similaire à celui de l'endoscopie conventionnelle, facilitant ainsi l'accès pour les médecins. Un chirurgien expérimenté en chirurgie endoscopique peut maîtriser la technique après une vingtaine d'interventions mono-orifice.

Lors d'une chirurgie laparoscopique par voie unique, le chirurgien pratique une incision au niveau du nombril du patient. Pourquoi ce choix d'accès particulier ? Le professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son : La laparoscopie par voie unique est née de l'objectif de minimiser l'invasivité du corps du patient. Choisir le nombril comme voie d'accès permet d'atteindre cet objectif encore plus efficacement. Vers l'an 2000, la chirurgie laparoscopique par les voies naturelles était devenue une pratique courante. Par exemple, l'insertion des instruments par voie vaginale, la création d'une incision dans le prépuce pour accéder à l'abdomen et inciser la vésicule biliaire ou d'autres organes. Une autre voie d'accès était la bouche : les instruments étaient introduits par la bouche, puis une incision était pratiquée dans l'estomac pour accéder plus profondément ; ou encore, l'accès se faisait par voie rectale… Cette méthode était autrefois populaire car elle permettait d'éviter les cicatrices externes, garantissant ainsi un résultat esthétique satisfaisant. Cependant, la ponction du prépuce ou de l'estomac est traumatisante et peut entraîner certaines complications.

La seconde tendance, que je soutiens et que j'applique, consiste à opérer par l'orifice naturel de la période fœtale, généralement le nombril. Le nombril lui-même est une cicatrice. Lorsqu'on pratique une incision au niveau du nombril, la cicatrice chirurgicale est recouverte par la cicatrice ombilicale, permettant ainsi au patient de « vivre l'opération comme s'il ne l'avait pas encore subie ». Pour le patient, c'est un avantage considérable. De nombreux auteurs affirment également que le nombril est une zone sale et difficile à inciser, ce qui peut facilement entraîner des douleurs et des infections. Cependant, les données médicales démontrent le contraire. La preuve la plus convaincante est que, sur plus de 300 traitements endoscopiques par voie unique de kystes du cholédoque réalisés par incision ombilicale, le taux de complications n'était que de 1 % et nous n'avons constaté aucune complication grave, aucun décès ni aucune lésion d'autres organes. Il s'agit d'un taux de complications exceptionnellement bas. Le suivi de ces patients après 6 à 8 ans montre toujours d'excellents résultats. Nous tenons également à remercier les responsables du ministère de la Santé , du département de la Santé de Hanoï et du conseil d'administration de l'hôpital pour avoir créé des conditions favorables et soutenu cette méthode chirurgicale.

Le fait qu'une famille australienne ait choisi le Vietnam pour l'opération de leur fille après avoir consulté d'autres pays développés témoigne de l'excellence du système de santé vietnamien, comparable à celui des autres pays de la région et du monde. Alors, selon le médecin, que faut-il faire pour attirer davantage de familles australiennes comme celle-ci au Vietnam pour des examens et des traitements médicaux ? Professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son : Nous craignons souvent que les services médicaux ne répondent pas aux exigences des étrangers. Or, nous avons constaté que cette famille australienne était pleinement satisfaite des services et de son expérience durant son séjour d'une semaine dans notre hôpital. En termes d'expertise, nous sommes absolument certains que le niveau des médecins vietnamiens n'a rien à envier à celui des autres pays. Nous excellons notamment dans des domaines chirurgicaux tels que la chirurgie endoscopique et les interventions vasculaires, et jouissons d'une excellente réputation. Par ailleurs, la médecine traditionnelle est également un atout majeur du Vietnam, en particulier pour le traitement des maladies chroniques. Nous offrons des soins de qualité, comparables à ceux des pays développés de la région et du monde, à un coût très abordable. Pour faire une simple comparaison, sans assurance, un lit d'hôpital aux États-Unis coûte entre 5 000 et 6 000 dollars par jour, et un lit en soins intensifs peut coûter jusqu'à 14 000 à 15 000 dollars.

Une intervention chirurgicale aux États-Unis coûte de plusieurs milliers à plusieurs dizaines de milliers de dollars américains, tandis qu'au Vietnam, elle ne coûte que quelques centaines de dollars. En général, les frais médicaux dans notre pays sont généralement 7 à 10 fois moins chers qu'aux États-Unis. Comparés à un pays de la région comme Singapour, nos coûts sont également bien plus avantageux. Beaucoup de mes connaissances vivant dans les pays occidentaux aiment retourner au Vietnam pour se faire soigner les dents. Elles expliquent qu'un voyage au Vietnam pour se divertir et se faire soigner les dents reste bien moins cher que de se faire soigner à l'étranger. Cependant, pour que le Vietnam puisse attirer des patients du monde entier ou devenir une destination de tourisme médical, il nous manque encore un élément essentiel : le marketing. Les médecins vietnamiens sont compétents, mais seuls les professionnels du secteur le savent. Nos services sont de qualité, les prix sont très bas, mais seuls les patients qui en ont fait l'expérience, comme cette famille australienne, en ont connaissance. Et ce ne sont que des cas isolés, un petit nombre. À l'inverse, Singapour propose avec succès une offre de services complète aux patients étrangers. Ils disposent d'un canal de distribution dédié aux patients étrangers qui en ont besoin et servent de point de contact pour ces patients : transport aller-retour, mise en relation avec les médecins, réalisation des interventions… Autre exemple : au Vietnam, de nombreuses entreprises françaises se spécialisent dans la recherche de clients potentiels, puis organisent la venue de médecins français pour des interventions chirurgicales. Nous avons donc accompli et continuons d'accomplir un excellent travail, mais faire connaître ce travail aux patients du monde entier requiert la participation de nombreux acteurs, et pas seulement du secteur médical. Je vous remercie sincèrement, Professeur associé, pour cet échange !

Contenu : Bao Trung - Minh Nhat

Conception : Tuan Huy

Source Dantri.com.vn