Du film de 30 secondes à la micro-incision, le Vietnam s'ouvre au monde

(Dan Tri) - Le Vietnam est actuellement l'un des deux pays au monde à signaler une chirurgie laparoscopique à port unique réussie pour traiter les kystes cholédociens.

En 2011, un médecin chinois a présenté lors d'une conférence une vidéo de 30 secondes montrant une partie d'une intervention chirurgicale laparoscopique mono-orifice pour un kyste cholédoque, surprenant le professeur agrégé, le Dr Tran Ngoc Son, directeur adjoint de l'hôpital général Saint-Paul (alors en poste à l'hôpital national pour enfants), ainsi que des experts médicaux de nombreux pays. Pour la première fois, un kyste cholédoque était traité par une seule incision de la longueur d'un doigt, alors que même les grands établissements médicaux européens devaient encore pratiquer une chirurgie ouverte avec une incision couvrant les deux tiers de l'abdomen. Un an plus tard, le Vietnam annonçait au monde la première intervention chirurgicale laparoscopique mono-orifice réussie pour un kyste cholédoque. Dix ans plus tard, près de 300 enfants atteints de la maladie hépatobiliaire la plus fréquente chez l'enfant ont été opérés grâce à cette technique avancée. Le Vietnam est également l'un des deux seuls pays au monde à avoir signalé la réussite d'une intervention laparoscopique mono-orifice pour le traitement des kystes cholédoques. Le voyage pour faire du Vietnam une marque sur la carte médicale mondiale, tel que décrit par le professeur associé, le Dr Tran Ngoc Son, a commencé sur une base solide de chirurgie laparoscopique construite par de nombreuses générations de chirurgiens et a progressé avec le désir d'aider les patients à « subir une intervention chirurgicale comme si ce n'était pas une intervention chirurgicale », avec le moins de traumatisme et la récupération la plus rapide possible.

Le fait qu'une famille australienne ait amené sa fille au Vietnam pour une intervention chirurgicale a surpris beaucoup de monde. Ce fut encore plus surprenant d'apprendre qu'un médecin interniste était le plus grand expert mondial de cette méthode. Pourriez-vous nous raconter comment vous êtes devenu un expert de la technique chirurgicale qui a fait votre renommée ? Professeur associé, Dr Tran Ngoc Son : Tout d'abord, il faut savoir que le Vietnam est peut-être en retard sur le plan technologique, principalement en raison de sa situation économique , mais que les médecins vietnamiens sont aussi compétents que ceux des pays développés. En matière de chirurgie endoscopique pédiatrique, le Vietnam jouit d'une excellente réputation internationale. Le pionnier du développement de la chirurgie endoscopique pédiatrique au Vietnam est le professeur Dr Nguyen Thanh Liem (ancien directeur de l'Hôpital national pour enfants). À la fin des années 1990, le professeur Liem a commencé à appliquer la chirurgie laparoscopique en pédiatrie. Au début des années 2000, ce domaine s'est considérablement développé et a propulsé le Vietnam au sommet mondial, malgré son retard. J'ai eu la chance de grandir dans un tel domaine médical, et encore plus d'avoir le professeur Nguyen Thanh Liem comme professeur. Lorsque j'ai assisté avec lui à une conférence médicale internationale en 2011, la vidéo sur la chirurgie laparoscopique mono-orifice pour le traitement des kystes du cholédoque m'a immédiatement impressionné et j'ai voulu la rapporter au Vietnam. À cette époque, et même aujourd'hui encore, la chirurgie ouverte est encore indiquée pour le traitement des kystes du cholédoque dans de nombreux pays, notamment en Europe et aux États-Unis. Chez un enfant, l'opération serait un traumatisme majeur : pratiquer une incision sur les deux tiers de la cavité abdominale, sectionner de nombreux muscles, est très douloureux, ralentit la guérison et présente de nombreux risques de complications. Au Vietnam, à cette époque, la chirurgie laparoscopique conventionnelle était efficace pour le traitement des kystes du cholédoque chez l'enfant. C'est grâce au professeur Liem que le Vietnam est devenu le troisième pays au monde à appliquer cette technique avec succès. Concernant le traitement chirurgical des kystes du cholédoque, la chirurgie ouverte est une intervention difficile et complexe, nécessitant de nombreux mouvements. Par exemple, le médecin doit retirer la vésicule biliaire, puis sectionner le canal cholédoque dilaté en kyste, puis remonter l'anse intestinale pour la reconnecter au canal hépatique commun situé au-dessus afin de recueillir la bile. Le traitement des kystes cholédoques par chirurgie laparoscopique conventionnelle représente une avancée majeure par rapport à la chirurgie ouverte, où seules quatre incisions de quelques centimètres sont nécessaires. La possibilité de réaliser une seule incision endoscopique constitue donc une avancée majeure dans le traitement de cette maladie.

Cela fait plus de dix ans que la chirurgie laparoscopique à trocart unique pour le traitement des kystes du cholédoque a été annoncée. Pourquoi le Vietnam est-il le seul à maîtriser cette technique ? Dr Tran Ngoc Son, professeur agrégé : Il faut affirmer que la chirurgie laparoscopique à trocart unique en général et la chirurgie laparoscopique à trocart unique pour le traitement des kystes du cholédoque sont beaucoup plus complexes que la chirurgie laparoscopique conventionnelle. Nous savons tous que pour travailler, il faut créer un angle avec les mains pour pouvoir opérer facilement. Lors d'une intervention chirurgicale, il est important de faciliter la manipulation afin que les instruments ne se touchent pas. Cependant, lorsqu'il n'y a qu'une seule « entrée », les instruments sont presque parallèles. Les mains sont alors liées, ce qui rend l'opération particulièrement difficile. Avec un espace aussi restreint, les opérations manuelles doivent être soigneusement calculées et atteindre une précision millimétrique. Un écart de quelques millimètres seulement peut entraîner le contact des instruments et leur blocage. Par exemple, en laparoscopie conventionnelle, les opérations de résection sont souvent plus faciles que les reconstructions. Par exemple, l'ablation de la vésicule biliaire est beaucoup plus simple que la reconstruction biliaire. La technique d'anastomose en laparoscopie conventionnelle requiert des chirurgiens hautement qualifiés. En laparoscopie à trocart unique, l'anastomose est beaucoup plus complexe et constitue l'un des défis les plus complexes.

Lors de la suture, l'aiguille doit être placée perpendiculairement à la position de suture. Cependant, comme je l'ai mentionné, les instruments endoscopiques mono-incision doivent être placés parallèlement. Par conséquent, chaque point de suture est un changement grâce à la concentration et aux nombreuses années d'expérience du médecin. Depuis 2009, certains auteurs ont introduit l'endoscopie mono-incision chez l'adulte. Cependant, l'apprentissage et le développement de cette technique sont complexes. C'est pourquoi, à ce jour, l'endoscopie mono-incision n'est pas encore très répandue dans le monde. Même dans notre hôpital, de nombreuses délégations médicales étrangères viennent étudier cette technique, mais son retour à la pratique est peu fréquent. Quant à l'endoscopie mono-incision pour le traitement des kystes du cholédoque, aucune unité n'a encore achevé l'étude et ne l'a mise en œuvre. Pourquoi avez-vous choisi cette voie, que vous saviez très difficile ? Professeur agrégé, Dr Tran Ngoc Son : Le Vietnam est le leader mondial de l'endoscopie des kystes du cholédoque. Il n'y a aucune raison pour que le monde puisse le faire et que nous ne le puissions pas ? C'est la question que je me suis posée la première fois que j'ai découvert cette technique, et que je me suis posée à maintes reprises face à un obstacle sur mon chemin vers la maîtrise de la chirurgie laparoscopique à trocart unique pour le traitement des kystes du cholédoque. Cette chirurgie apporte de grands bénéfices aux patients. Si elle nécessite des machines ou une technologie coûteuse, nous serions démunis, mais en réalité, le plus grand défi réside dans la compétence et la technique. C'est un objectif réalisable avec la pratique, ce n'est pas impossible. Alors, pourquoi ne pas le faire ?

La maîtrise de cette technique n'a pas dû être facile pour vous, surtout quand tout le programme se résume à une vidéo de 30 secondes. Dr Tran Ngoc Son, professeur associé : En fait, un médecin possédant de solides bases en endoscopie n'a besoin que de cette courte vidéo pour comprendre immédiatement le principe de cette méthode. La difficulté réside dans l'apprentissage des mains et dans la mise en place d'une stratégie pour chaque problème spécifique survenant pendant l'opération. Il m'a fallu beaucoup de temps pour rechercher, apprendre et définir mes propres formules afin d'effectuer des tâches endoscopiques familières, mais avec des postures et des mouvements complètement différents. Fin 2011, mes collègues et moi-même, à l'Hôpital national pour enfants, avons réalisé la première chirurgie laparoscopique mono-orifice pour traiter un kyste cholédoque chez un enfant. La difficulté est apparue dès le début : les deux instruments endoscopiques se sont « serrés » dans une incision de seulement 2 cm de long, de sorte qu'à chaque fois que je les contrôlais, ils se touchaient et se tiraient. Dans une réaction en chaîne, les instruments rigides ont continué à provoquer des fuites d’air abdominales.

Il est important de noter qu'en chirurgie laparoscopique, nous devons injecter du CO2 dans la cavité abdominale pour favoriser son expansion et faciliter le contrôle des instruments. Peu de temps après l'introduction des instruments, l'abdomen du patient était plat. Un problème que la laparoscopie conventionnelle n'a jamais rencontré. L'exiguïté du champ opératoire rend le contrôle des instruments plus difficile. Cette intervention exige une grande détermination et des efforts considérables, non seulement de la part du chirurgien, mais aussi de toute l'équipe, des assistants aux anesthésistes. Dès qu'un problème survient, nous le résolvons. Chaque technique et chaque opération ont été progressivement perfectionnées dès les premières interventions. Lorsque les instruments entraient en collision ou se coinçaient, j'essayais de modifier leur angle, voire leur trajectoire vers les organes. En cas de fuite d'air, nous essayions de réorganiser le trocart et de suturer l'orifice. L'intervention a duré environ six heures, soit près de deux fois plus longtemps qu'une laparoscopie conventionnelle. Bien que l'intervention ait été longue et difficile, les résultats ont été excellents. Le patient a progressé rapidement, a connu une excellente récupération et n'a présenté aucune fuite anastomotique. Le succès de cette intervention a été à la fois une motivation et un tremplin vers la maîtrise de la chirurgie laparoscopique à trocart unique pour les kystes du cholédoque.

La procédure chirurgicale est aujourd'hui perfectionnée, nécessitant la standardisation de chaque détail, comme le positionnement des trocarts, la disposition et le déplacement des instruments pour éviter les collisions, l'utilisation de sutures pendantes pour remplacer le troisième instrument endoscopique, la section du kyste de bas en haut au lieu de la couper en deux… À ce jour, nous avons réalisé plus de 300 chirurgies laparoscopiques mono-orifice pour traiter des kystes du cholédoque chez des patients pédiatriques. La durée de l'intervention est passée de 6 heures à environ 3 heures, soit l'équivalent d'une chirurgie laparoscopique classique. Outre le traitement des kystes du cholédoque, nous avons appliqué la chirurgie laparoscopique mono-orifice à de nombreuses autres pathologies, apportant une grande valeur ajoutée aux patients, telles que l'appendicectomie, la cholécystectomie, les kystes ovariens, le traitement de l'obstruction duodénale congénitale, la néphrectomie partielle, la néphrectomie non fonctionnelle et la cystectomie abdominale…

Pour réaliser une endoscopie monotrou, l'hôpital doit-il utiliser des équipements et outils spécialisés supplémentaires ? Dr Tran Ngoc Son, professeur agrégé : Je souhaite aborder l'endoscopie monotrou plus en détail. De nombreux aspects, de notre équipement à nos procédés, diffèrent de ceux pratiqués ailleurs. En d'autres termes, pour maîtriser l'endoscopie monotrou, nous avons choisi une voie différente de celle de nos collègues internationaux. Cette voie est optimisée pour trois facteurs : l'adaptation aux conditions d'équipement du Vietnam, la minimisation des coûts de traitement pour permettre à un plus grand nombre de patients d'y accéder, et enfin, la facilité de transfert et de réplication. Pour surmonter les difficultés de l'endoscopie monotrou, de nombreuses méthodes ont été appliquées dans le monde. De nombreux établissements utilisent un port spécialisé pour l'endoscopie monotrou. Cependant, ce port coûte environ 400 USD, ce qui représente une charge financière supplémentaire pour les patients. D'autres auteurs utilisent la technique du croisement des instruments pour plus de flexibilité. Ainsi, l'instrument de la main droite lors de l'introduction dans l'abdomen se trouve du côté gauche et inversement. L'inconvénient de cette méthode est qu'elle est totalement opposée à une intervention laparoscopique classique. Il est donc très difficile de s'y habituer et de la maîtriser, ce qui la rend difficile à transférer et à reproduire. Certains établissements utilisent encore des instruments spécifiquement conçus pour l'endoscopie monotrou, comme les endoscopes articulés, ou, comme l'auteur de l'endoscopie monotrou pour le traitement des kystes cholédociens, un endoscope de 70 cm de long (généralement seulement 50 cm). Cependant, ces dispositifs sont également très coûteux.

Grâce à notre méthode, l'équipement est identique à celui de l'endoscopie conventionnelle, sans investissement supplémentaire. Par conséquent, le coût de l'endoscopie mono-orifice n'est pas supérieur à celui de l'endoscopie conventionnelle. De plus, les instruments utilisés pendant l'opération respectent le principe du triangle, similaire à celui de l'endoscopie conventionnelle, ce qui facilite l'accès des médecins. Un médecin expérimenté en chirurgie endoscopique peut presque maîtriser cette technique après seulement une vingtaine d'interventions mono-orifice.

Lors d'une chirurgie laparoscopique à un seul trou, le médecin pratique une incision au niveau du nombril. Pourquoi a-t-il choisi cette « porte » particulière ? Dr Tran Ngoc Son, professeur agrégé : La laparoscopie à un seul trou est née de l'objectif de minimiser l'invasion du corps du patient. Choisir le nombril comme voie de pénétration permet donc d'atteindre cet objectif encore mieux. Vers l'an 2000, la chirurgie laparoscopique par orifices naturels s'est généralisée. Par exemple, l'insertion d'instruments par le vagin ; percer le fornix pour pénétrer dans l'abdomen et sectionner la vésicule biliaire ou d'autres organes. Une autre voie d'accès est la bouche ; les instruments passent par la bouche puis créent un orifice dans l'estomac pour pénétrer plus profondément ; ou l'entrée par le rectum… Cette méthode était autrefois populaire car elle permettait de ne pas laisser de cicatrices externes, garantissant ainsi une esthétique optimale pour le patient. Cependant, la nécessité de percer le fornix ou l'estomac est source de traumatismes et de complications.

La deuxième tendance, que je soutiens et que j'applique, consiste à pénétrer par l'ouverture naturelle de la période fœtale, généralement le nombril. Le nombril lui-même est une cicatrice. Lorsque nous pratiquons une incision dans le nombril, la cicatrice chirurgicale est recouverte par la cicatrice nombrilienne, permettant au patient de « se faire opérer comme s'il n'avait pas été opéré ». Pour le patient, c'est un avantage considérable. De nombreux auteurs affirment également que le nombril est une zone sale et difficile à inciser, susceptible de provoquer douleur et infection. Cependant, les données médicales actuelles démontrent le contraire. La preuve la plus évidente est que sur plus de 300 traitements endoscopiques mono-orifice de kystes cholédociens réalisés par incision dans le nombril, le taux de complications n'était que de 1 %, aucune complication grave, aucun décès, et aucun dommage aux autres organes n'a été constaté. Il s'agit d'un taux de complications exceptionnellement faible. Le suivi après 6 à 8 ans chez ces patients montre toujours d'excellents résultats. Nous tenons également à remercier les dirigeants du ministère de la Santé , du département de la Santé de Hanoi et du conseil d'administration de l'hôpital pour avoir créé des conditions favorables et soutenu cette méthode chirurgicale.

Le fait qu'une famille australienne ait choisi le Vietnam pour l'opération de sa fille après avoir consulté d'autres pays développés témoigne de la compétitivité des soins de santé vietnamiens par rapport à ceux d'autres pays de la région et du monde. Alors, selon le médecin, que faut-il faire pour que davantage de familles australiennes comme celles-ci viennent au Vietnam pour des examens et des traitements médicaux ? Dr Tran Ngoc Son, professeur associé : Nous nous inquiétons souvent de la difficulté de répondre aux exigences des étrangers en matière de services médicaux. Pourtant, la famille australienne a été très satisfaite des services et de l'expérience qu'elle a vécus pendant près d'une semaine dans notre hôpital. En termes d'expertise, nous pouvons être certains que le niveau des médecins vietnamiens n'est pas inférieur à celui d'autres pays. Nous excellons notamment dans les domaines chirurgicaux tels que la chirurgie endoscopique et les interventions vasculaires, où nous bénéficions d'une excellente réputation. Par ailleurs, la médecine traditionnelle est un atout majeur du Vietnam, notamment dans le traitement des maladies chroniques. Nous offrons des soins de qualité comparable à ceux des pays développés de la région et du monde, à des prix très abordables. Pour faire une comparaison simple, sans assurance, un lit d’hôpital aux États-Unis coûte 5 000 à 6 000 USD par jour, et un lit de soins intensifs coûte jusqu’à 14 000 à 15 000 USD.

Aux États-Unis, une intervention chirurgicale coûte entre plusieurs milliers et plusieurs dizaines de milliers de dollars, tandis qu'au Vietnam, elle ne coûte que quelques centaines de dollars. En général, les frais médicaux y sont 7 à 10 fois moins chers qu'aux États-Unis. Comparés à un pays de la région comme Singapour, nos tarifs sont également bien plus avantageux. De nombreuses personnes que je connais vivant en Occident aiment retourner au Vietnam pour des soins dentaires. Elles affirment qu'un voyage au Vietnam pour se faire plaisir et se faire soigner est bien moins cher qu'à l'étranger. Cependant, pour que le Vietnam attire des patients du monde entier ou devienne une destination de « tourisme médical », il nous manque encore un maillon important : le marketing. Les médecins vietnamiens sont compétents, mais seuls les professionnels du secteur le savent. Nos services sont de qualité, les prix sont très abordables, mais seuls les patients qui en ont fait l'expérience, comme cette famille australienne, le savent. Et ce ne sont que des cas isolés, un petit nombre. Comme à Singapour, ils réussissent très bien à proposer une offre complète de services aux patients étrangers. Ils disposent d'un canal de distribution dédié au marketing auprès des patients étrangers dans le besoin et servent de point de contact pour tous les patients : transport aller-retour, mise en relation avec les médecins, réalisation des procédures… Autre exemple : au Vietnam, de nombreuses entreprises françaises se spécialisent dans la prospection de clients potentiels, puis se connectent pour faire venir des médecins français au Vietnam pour des interventions chirurgicales. Nous avons donc fait et faisons toujours un excellent travail professionnel, mais faire connaître ce travail aux patients du monde entier nécessite la participation de nombreux acteurs, et pas seulement du secteur médical. Je tiens à vous remercier sincèrement, professeur associé, pour cet échange !

Contenu : Bao Trung - Minh Nhat

Conception : Tuan Huy

Source de Dantri.com.vn