מחלוקת סביב פיצוי שאינו מביטוח עקב טיפול במכון לרפואה מסורתית

עם תקנות מחמירות בחוזה הביטוח, למרות שאינם מרוצים מתוצאות הסדר הפיצויים, ללקוחות אין ברירה אלא לוותר ולהפסיק להתלונן.

חברות ביטוח רבות מסרבות לשלם פיצויים כאשר לקוחות מטופלים במתקני רפואה כמו בתי חולים - צילום: בונג מאי

תנאי החוזה נקבעים על ידי חברת הביטוח. כאשר מתרחשת תאונה ופיצויים נדחים, הלקוח יקרא את הפרטים. למרות שאינו מרוצה, עליו לקבל זאת.

סירוב לקבל פיצויים מביטוח לאחר טיפול במכון לרפואה מסורתית

בתגובה לעיתון Tuoi Tre, אמרה גב' נגוין טי טאן טאו (בת 53, הו צ'י מין סיטי) כי בשנת 2024 הייתה מאושפזת במכון לרפואה מסורתית של הו צ'י מין סיטי וקיבלה 200,000 דונג וייטנאמי ליום כדמי אשפוז מפרודנשיאל , השווה ל-2.8 מיליון דונג וייטנאמי בסך הכל.

"לאחר ששוחררתי מבית החולים, מכיוון שבריאותי לא הייתה יציבה, חזרתי לבדיקה והרופא אישפז אותי בבית החולים להמשך טיפול", אמרה גב' טאו. משך הזמן הכולל לביקור השני היה גם הוא 14 יום, באותו מקום טיפול כמו בפעם הראשונה, אך חברת הביטוח סירבה לשלם.

הסיבה היא שמכון הרפואה המסורתית של הו צ'י מין סיטי אינו עונה על ההגדרה של בית חולים ולכן אינו מכוסה על ידי הביטוח.

בתגובה לעיתון Tuoi Tre בנוגע לאירוע, הסביר פרודנשל כי בתנאי מוצר ביטוח הבריאות עליו חתם הלקוח ת'או עם החברה, בתי חולים אינם כוללים: בתי חולים/מכונים פסיכיאטריים, בתי חולים/מכונים לרפואה מסורתית, בתי חולים/מכונים לצרעת...", בין אם מתקנים אלה פועלים באופן עצמאי או קשורים לבית חולים.

לפיכך, "בית חולים/מכון לרפואה מסורתית" מתייחס לבתי חולים/מכונים/מתקנים/ארגונים הבודקים ומטפלים לפי הרפואה המסורתית (לדוגמה, המכון לרפואה צבאית מסורתית, בית החולים לרפואה מסורתית של משרד הביטחון הציבורי , בית החולים המרכזי לרפואה מסורתית, בית החולים טו טין, המכון לרפואה מסורתית של הו צ'י מין סיטי, בית החולים לרפואה מסורתית של קוואנג נגאי)... כולם אינם כלולים במוצר הביטוח.

בנוגע לסיבת התשלום הראשון, החברה אמרה שהייתה טעות, אך עדיין לא גבה את הכסף מהלקוח.

למעשה, לא רק פרודנשל אלא גם חברות ביטוח רבות אחרות אינן מעניקות הטבות כאשר לקוחות מקבלים בדיקה וטיפול רפואיים במכון לרפואה מסורתית.

לדוגמה, הלקוח הואנג לונג (מחוז פו נואן, הו צ'י מין סיטי) רכש ביטוח "Manulife - משפחתי האהובה", לאחר מכן לקה בשבץ מוחי ושותק בצד אחד בשנת 2023, ואיבד את היכולת לחיות.

לאחר תקופה של תלונות, חברת הביטוח הסכימה לשלם פיצוי בסך 300 מיליון דונג וייטנאמי למר לונג.

חוזה הביטוח שלו כלל הטבות בריאות (כולל דמי אשפוז). עם זאת, חברת הביטוח סירבה להחזיר את העלויות הקשורות לטיפולו באשפוז במכון לרפואה מסורתית (מחלקת הבריאות של הו צ'י מין סיטי).

בהתבסס על מסמכים שסופקו על ידי המכון לרפואה מסורתית, מר לונג אובחן עם דימום תוך גולגולתי.

שיטת הטיפול בבית החולים היא רפואה מודרנית (שיקום - פיזיותרפיה, ייצוב לחץ דם, ייצוב סוכר בדם...) בשילוב עם רפואה מסורתית (חיטוב צ'י, קידום זרימת הצ'י, הזנת יין הכבד והכליות).

על פי החקירה, החלטת חברת הביטוח לסרב לתשלום הייתה נכונה על סמך החוזה שנחתם. עם זאת, ללקוחות עדיין יש חששות רבים הקשורים לתקנה זו.

שם שונה, אותו אופי כמו בית חולים

מנקודת מבט רפואית, בתגובה לעיתון טואי טרה, אמר מר נגוין טרונג חואה - סגן מנהל המחלקה לבדיקות רפואיות וניהול טיפולים במשרד הבריאות - כי תפקידו של המכון דומה לזה של בית חולים כאשר שניהם מורשים על ידי משרד הבריאות להפעיל בדיקות וטיפולים רפואיים במתכונת של בית חולים.

לדוגמה, בהו צ'י מין סיטי, מכון הלב והמכון לרפואה מסורתית מורשים לפעול כבתי חולים, עם מיטות לטיפול בחולים. במכון פסטר בהו צ'י מין סיטי, המתמקד במחקר מדעי, מניעה ובקרה של מחלות, אין מיטות.

"שם המכון הוא לא משנה איך קוראים למתקן הרפואי, אבל הם לא מכוני מחקר גרידא. ברגע שמכון מקבל רישיון הפעלה, הוא בעצם כמו בית חולים", הסביר מר חואה.

לנוכח העובדה שחברת ביטוח החיים סירבה לשלם ללקוחות לאחר שאושפזו במכון לרפואה מסורתית של הו צ'י מין סיטי, משום שעל פי החוזה, החברה שילמה רק דמי אשפוז, אמר מר חואה שחברת ביטוח החיים טעתה, לא הבינה את אופי הבעיה ופגעה בזכויות המטופל.

פרופסור חבר נגוין הואי נאם – לשעבר סגן ראש המחלקה לכירורגיית חזה וכלי דם, אוניברסיטת הרפואה והרוקחות, הו צ'י מין סיטי – אמר כי על פי המערכת המנהלית, ישנם רק בתי חולים ומרפאות (כלליות ומיוחדות).

בדרך כלל, מכון מורשה דומה לבית חולים, רק עם שם שונה. ישנם גם מכונים המתמקדים רק במחקר ואין להם תפקיד של טיפול בחולים.

"יש צורך להתאים את שם המכונים שתפקידם של בדיקות וטיפול רפואיים לבתי חולים כדי להבהיר זאת ולא לפגוע בזכויות המטופלים. אם נכון שלמכון יש רק תפקיד של מחקר ואינו מבצע בדיקות וטיפול רפואיים, אז נכון שחברת הביטוח מסרבת לשלם עבור מטופלים", אמר פרופסור חבר הואאי נאם.

לקוחות אינם מקבלים פיצוי עבור תגמולי ביטוח בריאות (מוצרים משלימים) כאשר מטופלים במכון לרפואה מסורתית - צילום: B.MAI

למנוע רווחים, אך לא לפגוע באינטרסים של הלקוחות

לפי מקורות בטואי טרה, לאחרונה היו מקרים רבים של הונאות ביטוח הקשורות לתגמולי פיצויים בגין תאונות (כוויות, שברים וכו'), תגמולי אשפוז (דמי אשפוז) ומחלות קשות.

במקרים מסוימים, לקוחות אינם מצהירים על מצבם הרפואי לפני רכישת ביטוח או משתמשים בשמות בדויים בעת ביקור אצל רופא.

סקר של איגוד הביטוח מראה כי בחברות ביטוח חיים, שיעור בקשות תביעות ביטוח בריאות המזוהות כמזויפות ונדחות נע בין 3% ל-8%.

אלו מקרים בהם לקוחות מקבלים את התוצאות מבלי להתלונן. בנוסף, 0.5-3% מהמקרים בהם שולמו הטבות מראים סימני חשד אך חסרים ראיות ברורות.

לדברי מומחים מהאקדמיה לביטוח וניהול סיכונים פיננסיים, מניעת רווחיות היא הכרחית.

עם זאת, יש להכיר בכך שקווי הרווח אינם מגיעים רק מלקוחות, אלא גם מקבלים סיוע מסוכני ביטוח וצוות רפואי. לכן, עסקים צריכים לשלוט בקפדנות בתהליכים פנימיים ולשתף פעולה בצוותים.

כדי להעניק ללקוחות ולסוכנים שקט נפשי עם הביטוח

המומחה הא וו היין, שכיהן בעבר כסגן מנכ"ל של חברת ביטוח חיים, אמר כי ביטוח חיים הוא כלי חיוני לתמיכה בביטחון הלאומי, ועוזר לאנשים פרטיים ולקהילות להתגבר על קשיים כלכליים כאשר מתרחשים סיכונים.

לדוגמה, כאשר בית נשרף, מכונית מתקלקלת בתאונה, או שלמפרנס יש בעיה בריאותית, לביטוח תפקיד בפיצוי כספי, ועוזר למשפחה לייצב את חייה ולעסק לשקם במהירות את התפוקה.

בנוסף, ביטוח תורם גם ליצירת הון להשקעה, ומקדם את המחזור במשק.

עם זאת, מר היין אמר כי ענף הביטוח בווייטנאם לא התפתח כצפוי. חלק מהעובדים פעלו בצורה שגויה, פגעו באמון האנשים וגרמו לרבים לראות בביטוח ענף "הונאה".

הוא אמר שהמרכיב המרכזי של ביטוח הוא אמון, וכאשר אמון זה יורד, לא רק שההכנסות והרווחים של העסק נפגעים, אלא שזה גם משפיע לרעה על איכות השירות.

כיום, לקוחות רבים כועסים על הסירוב הבלתי סביר של חלק מחברות הביטוח לשלם. זה לא רק גורם לחוסר ביטחון עבור הלקוחות אלא גם משפיע על אלו העובדים בענף.

לדברי מר היין, כדי להשתפר, על הלקוחות להיות זהירים בקריאת חוזים, ולהבין בבירור את זכויותיהם וחובותיהם. סוכני ביטוח צריכים לספק ייעוץ שקוף ומלא, בעוד שעסקים חייבים להבטיח את איכות השירות ולפתור תלונות בצורה הוגנת.

הוא גם הציע להקים איגוד שיוקדש להגנה על זכויות הצרכנים במגזר הפיננסי והביטוח, כדי שיהיה לו קול חזק ואובייקטיבי יותר. איגוד זה צריך לפעול באופן עצמאי כדי להגן על זכויות הלקוחות ולחזק את האמון בענף הביטוח.

בנוסף, על סוכנות הניהול לחזק את הפיקוח על יישוב תלונות. להציע להטיל קנסות או השעיה זמנית של פעילות על עסקים המעכבים או מסרבים לפיצויים באופן בלתי סביר.

במקביל, יש צורך לחשוף לציבור מידע הקשור לתלונות ואיכות השירות של חברות הביטוח מדי שנה.

מקור: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm