Peraturan tentang manfaat asuransi kesehatan baru saja mulai berlaku.

Pemerintah baru saja menerbitkan Keputusan No. 02/2025/ND-CP yang mengubah dan melengkapi sejumlah pasal dalam Keputusan No. 146/2018/ND-CP tanggal 17 Oktober 2018 yang merinci dan memandu langkah-langkah untuk melaksanakan Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan , yang telah diubah dan dilengkapi sejumlah pasal dalam Keputusan No. 75/2023/ND-CP tanggal 19 Oktober 2023.

Pemerintah baru saja menerbitkan Keputusan No. 02/2025/ND-CP yang mengubah dan melengkapi sejumlah pasal dalam Keputusan No. 146/2018/ND-CP tanggal 17 Oktober 2018 yang merinci dan memandu langkah-langkah untuk melaksanakan Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan, yang telah diubah dan dilengkapi sejumlah pasal dalam Keputusan No. 75/2023/ND-CP tanggal 19 Oktober 2023.

Keputusan No. 02/2025/ND-CP mengubah dan melengkapi peraturan tentang manfaat asuransi kesehatan untuk kasus-kasus yang tercantum dalam Pasal 22 Undang-Undang tentang Asuransi Kesehatan. Khususnya:

1. Subjek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 17, dan Pasal 20 Peraturan Pemerintah ini berhak memperoleh 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf a ayat (1) Undang-Undang Jaminan Kesehatan.

2. Subjek yang berhak memperoleh 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Ayat 1 huruf a Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan dan tidak dikenakan tarif pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 Ayat 2 huruf c Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan, meliputi:

a) Aktivis revolusioner sebelum 1 Januari 1945;

b) Aktivis revolusioner dari 1 Januari 1945 sampai pemberontakan Agustus 1945;

c) ibu-ibu heroik Vietnam;

d) Cacat perang, orang-orang yang menikmati polis asuransi seperti cacat perang, cacat perang tipe B, dan prajurit sakit dengan kapasitas kerja yang berkurang 81% atau lebih;

d) Cacat perang, orang-orang yang menikmati polis asuransi seperti cacat perang, cacat perang tipe B, dan prajurit sakit saat merawat luka atau penyakit yang berulang;

e) Pejuang perlawanan yang terinfeksi bahan kimia beracun dengan tingkat pengurangan kapasitas kerja sebesar 81% atau lebih;

g) Anak-anak di bawah usia 6 tahun.

3. 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan, apabila biaya satu kali pemeriksaan dan pengobatan kurang dari 15% gaji pokok.

4. Sebesar 95% dari biaya pemeriksaan dan pengobatan bagi orang yang dimaksud dalam Pasal 2 Ayat 1, Pasal 3 Ayat 12, Pasal 18, Pasal 19, dan Pasal 4 Ayat 1, Pasal 2, dan Pasal 5 Keputusan ini.

5. Peta jalan pelaksanaan dan besaran manfaat pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan di fasilitas pemeriksaan dan pengobatan dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Ayat 4 huruf e dan h Undang-Undang Jaminan Kesehatan adalah sebagai berikut:

a) Mulai tanggal 1 Januari 2025, apabila pasien yang diperiksa dan dirawat jalan di sarana pemeriksaan dan perawatan kesehatan dasar memiliki skor di bawah 50 poin atau untuk sementara diklasifikasikan sebagai dasar, maka peserta jaminan kesehatan akan memperoleh manfaat sebesar 100% dari tingkat manfaat yang dibayarkan oleh dana jaminan kesehatan;

b) Mulai tanggal 1 Juli 2026, apabila melakukan pemeriksaan dan perawatan pasien rawat jalan di sarana pemeriksaan dan perawatan medis dasar dan memperoleh skor 50 poin sampai dengan kurang dari 70 poin, maka peserta jaminan kesehatan akan mendapatkan pembayaran dana jaminan kesehatan sebesar 50% dari tingkat manfaat;

c) Terhitung mulai tanggal 1 Juli 2026, apabila melakukan pemeriksaan dan pengobatan pasien rawat jalan di sarana pemeriksaan dan pengobatan dasar yang sebelum tanggal 1 Januari 2025 telah ditetapkan oleh instansi yang berwenang sebagai sarana pemeriksaan dan pengobatan tingkat provinsi, tingkat pusat, atau yang setara dengan sarana pemeriksaan dan pengobatan tingkat provinsi, tingkat pusat, maka peserta jaminan kesehatan akan memperoleh pembayaran sebesar 50% dari besaran manfaat dari dana jaminan kesehatan;

d) Terhitung mulai tanggal 1 Juli 2026, apabila pasien rawat jalan dilakukan pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan spesialis yang sebelum tanggal 1 Januari 2025 telah ditetapkan oleh instansi yang berwenang sebagai fasilitas provinsi atau yang disejajarkan dengan fasilitas provinsi sesuai ketentuan huruf h ayat 4 pasal 22 Undang-Undang Jaminan Kesehatan, maka peserta jaminan kesehatan akan memperoleh pembayaran iuran jaminan kesehatan sebesar 50% dari jumlah manfaat.

6. Hal sebagaimana dimaksud pada angka 5 huruf a Pasal ini, diperhitungkan untuk menentukan besarnya kontribusi biaya pemeriksaan dan pengobatan pada tahun sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf d Pasal 22 Undang-Undang Jaminan Kesehatan.

7. Dalam hal Peserta Asuransi Kesehatan melakukan pemeriksaan dan pengobatan atas permintaannya sendiri, maka:

a) Bagi pemegang kartu jaminan kesehatan yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan atas permintaan, dana jaminan kesehatan akan menanggung sebagian biaya pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan cakupan manfaat (jika ada) sebagaimana diatur dalam Pasal 22 Undang-Undang Jaminan Kesehatan. Selisih biaya antara harga layanan pemeriksaan dan pengobatan atas permintaan dan tingkat pembayaran dana jaminan kesehatan akan dibayarkan oleh pasien kepada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan;

b) Fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis bertanggung jawab untuk memastikan sumber daya manusia, kondisi profesional, peralatan medis, dan kemampuan untuk memberikan layanan pemeriksaan dan pengobatan medis sesuai dengan kontrak pemeriksaan dan pengobatan medis asuransi kesehatan yang ditandatangani dengan badan asuransi sosial dan mengungkapkan kepada publik biaya yang harus dibayar pasien di luar cakupan manfaat dan manfaat asuransi kesehatan, perbedaan biaya, dan harus memberitahukan pasien terlebih dahulu.

8. Dalam hal peserta jaminan kesehatan melakukan perubahan golongan pokok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Jaminan Kesehatan berdasarkan keputusan instansi yang berwenang, yang mengakibatkan terjadinya perubahan tingkat manfaat jaminan kesehatan dan mengakibatkan perubahan kartu jaminan kesehatan serta informasi pada kartu jaminan kesehatan, maka perhitungan tingkat manfaat jaminan kesehatan yang baru dimulai sejak kartu jaminan kesehatan dan informasi pada kartu jaminan kesehatan tersebut diterbitkan kembali kepada peserta jaminan kesehatan dan mulai berlaku.

Keputusan No. 02/2025/ND-CP mulai berlaku sejak 1 Januari 2025.

Sumber: https://baodautu.vn/quy-dinh-ve-muc-huong-bao-hiem-y-te-vua-co-hieu-luc-d238106.html