健康保険評価情報システムの構築と導入について
2017 年、ビジネス要件に従って初期設計された健康保険評価情報システムには、受付ポータルと健康保険評価ソフトウェアの 2 つのコンポーネントが含まれていました。
- 受付ポータルは IT センターによって管理され、コミューンから中央レベルまでの 12,380 の医療施設とデータを接続します。
- 健康保険評価ソフトウェアは、評価プロセスの 11 の操作の機能を提供します。
健康保険評価情報ポータル。
2018年から現在に至るまで、システムは継続的に開発、完成され、追加の機能と特徴が構築され、健康保険評価業務の効率と有効性の向上、健康保険基金の厳格かつ効果的な管理、健康保険基金の濫用と不当利得の迅速な検出と防止に役立ちます。
データ受信ポータルでは、臨時健康保険証コード発行機能を調整し、社会保険休暇証明書の発行機能、支払要求データのロジックチェック機能、診療機関の電子データ認証機能、社会保険コードによる健康保険証情報の検索機能、VssIDアプリケーション、チップ付きVNEID / CCCDアプリケーション、医療用品の臨時コードを申請する機能を追加しました。
健康保険査定ソフトウェアが調整され、2020年と2021年の健康保険の支払いを確定するための機能とフォームが追加され、支払い要求データの査定に関する新しいルール、リストの確認ルール、健康保険契約の確認、査定結果の通知、およびビジネスレポートへのデジタル署名の統合が更新されました。
TSTソフトウェアに接続してすべてのレベルの初期登録対象を更新および追跡し、集中会計ソフトウェアにデータを接続して各医療施設の健康保険の前払いと支払いを管理し、レポートを決済評価ソフトウェアに接続して2020年から中央レベルで決済評価を実施し、省レベルと中央レベルの医療用品の臨時コードを承認する機能（現在の評価ソフトウェアには230の機能があり、300以上の評価ルールがあります）。
健康保険モニタリング ソフトウェアには、追加機能、マップ、チャートが追加されました。地図とグラフ、特に国家、省、医療施設の割当基金を計算するための表を統合的に表示することで、省の社会保障が基金計算方法を明確に理解するのに役立ちます。また、国と地域の共通インデックス表は、各地域での監視と比較に便利です。
医薬品管理ソフトウェアには、医薬品グループ、有効成分、各項目の使用状況を分析する機能が搭載されています。 ABC/VEN分析（年間薬剤消費量と健康保険基金の大部分を占める薬剤を特定するためのコストとの相関関係）およびDDD分析（年間薬剤消費量と健康保険基金の大部分を占める薬剤を特定するためのコストとの相関関係）。中央入札医薬品の使用状況を国レベルおよび地方レベルで監視し、入札計画の策定を支援し、中央入札医薬品の供給、使用および支払いの管理を監視します。
達成された結果:
システムの運用開始後、社会保険庁と全国約13,000の健康保険施設間のデータ接続が確立され、データ接続の品質が大幅に向上しました。
評価テーマの開発とテーマに応じた評価の実施を通じて、各省社会保険は健康保険基金への違法支払いの件を回収します。
情報はシステム上で定期的に更新され、公開され、透明性が保たれているため、地方社会保険機関は期間や月間の変動や動向を容易に特定して迅速に検知し、医療機関と迅速に連携して健康保険基金の有効活用を管理することができます。多くの医療機関が治療適応の積極的な変更を行い、不必要な経費の削減に貢献しています。
政策策定において、健康保険データベースは、影響の評価と政策の調整、人頭制と診断グループに応じた新しい健康保険の支払い方法の開発、健康保険給付パッケージへの新薬と新技術の評価と選択を行うための主な情報源となっています。
健康保険評価におけるデジタル変革の影響
健康保険の患者様へ：
健康保険証の情報をオンラインで検索し、医療機関の診療管理ソフトに直接更新できるため、診察や治療の待ち時間を大幅に短縮できます。カードの更新や自己負担金の免除などのケースは即時に更新され、患者が病院で治療を受けている間も完全な医療給付を受けられるようになります。
患者は治療費、利用したサービス、健康保険給付に関する情報を調べることができ、健康保険加入者による健康保険資金の使用管理の役割が強化されます。
医療施設向け:
健康保険証の情報を正確かつ迅速に更新し、医療記録の作成や健康保険料の支払い請求時のミスを最小限に抑えます。
病歴を追跡し、健康診断や診断に便利です。
医療施設間で臨床結果や治療結果を共有することで、不必要な処方の繰り返しを減らすことができます。
多くの医療機関での診察や治療に健康保険証が悪用されることを防止します。
ユニット内の診察・治療費の使用状況を積極的に監視し、不当な支出を積極的に調整します。
社会保険庁・管理機関向け
評価方法を根本的に変更し、健康保険評価の効率と有効性を高め、健康保険診療費の評価時間を短縮します。
規定に合致しない支払請求を即時検知し、医療機関と速やかに連携し、健康保険資金の使用管理の有効性を検査、調整、改善します。
健康保険基金の不正使用をタイムリーに検出し、防止します。 2017 年に自動的かつ事前対応的な評価を実施した結果、健康保険加入者、給付レベル、資格に関する情報、および医薬品、技術サービス、医療用品の条件と支払いレベルに関する規定に関して、電子記録の 100% が管理されていることが判明しました。
健康保険基金の管理と運営、適時な評価、調整の推奨、健康保険政策の策定に役立つ特定の情報を備えた全国集中データベースがあります。
学んだ教訓
上記の成果により、ベトナム社会保障局は、2013年11月29日付国会決議第68/2013/QH13号第2条第4項、および電子政府に関する2015年10月14日付政府決議第36a/NQ-CP号で国会が課した「2018年までに、社会保障機関と医療検査・治療施設間のITソフトウェアシステムの接続を完了し、医療検査・治療における行政手続きを改善し、医療保険の評価、管理、医療保険資金の使用の有効性を高める」という要件を前倒しで実施することに成功した。
健康保険評価活動におけるデジタル変革を改善します。
2020年4月17日付の決議第50/NQ-CP号における政府の指示とベトナム社会保障のデジタル変革実施のためのプログラムと計画を効果的に実施するために、デジタル変革の実行を割り当てられたユニットは、具体的な行動プログラムを積極的に策定し、次のような実施のためのタスクと主要なソリューションを設定する必要があります。
- 業界のリーダーに対し、IT アプリケーションの方向における専門知識と専門職に関する規制、プロセス、指示を完成させるよう助言します。
- 関連するすべてのデータ データベースのデジタル化、更新、標準化を加速します。
- デジタル変革プロセスにおける主要タスクの実装を優先します。
- 実装中に IT インフラストラクチャ、セキュリティ、および情報の安全性を確保するために専門部門と適切に連携します。
- トレーニング、専門知識と資格の育成、デジタル変革に貢献する優秀な中核人材の発掘。
- 各公務員の革新、創造性、科学技術の応用を刺激します。
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