健康保険査定業務におけるデジタル変革の改善

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健康保険評価情報システムの構築と導入について

2017 年、ビジネス要件に従って初期設計された健康保険評価情報システムには、受付ポータルと健康保険評価ソフトウェアの 2 つのコンポーネントが含まれていました。

- 受信ポータルは IT センターによって管理され、コミューンから中央レベルまでの 12,380 の医療施設とデータを接続します。

- 健康保険評価ソフトウェアは、評価プロセスの 11 の操作の機能を提供します。

2018年から現在に至るまで、システムは継続的に開発、完成され、追加の機能と特徴が構築されており、健康保険の評価作業の効率と有効性を向上させ、健康保険基金を厳格かつ効果的に管理し、健康保険基金の濫用と不当利得を迅速に検出して防止するのに役立ちます。

データ受信ポータルでは、臨時健康保険証コードの発行機能を調整し、社会保険休暇証明書の発行機能、支払要求データのロジックチェック機能、診療機関の電子データ認証機能、社会保険コードによる健康保険証情報の検索機能、VssIDアプリケーション、チップ付きVNEID / CCCDアプリケーション、医療用品の臨時コードを申請する機能を追加しました。

健康保険査定ソフトウェアは、2020年と2021年の健康保険支出の精算に関する機能とフォームが調整および追加され、支払請求データの査定に関する新しいルール、リストの確認ルール、健康保険契約の確認、査定結果の通知、およびビジネスレポートへのデジタル署名の統合で更新されました。

TSTソフトウェアに接続してすべてのレベルの初期登録対象を更新および追跡し、集中会計ソフトウェアにデータを接続して各医療施設の健康保険の前払いと支払いを管理し、レポートを決済評価ソフトウェアに接続して2020年から中央レベルで決済評価を実施し、省レベルと中央レベルの医療用品の臨時コードを承認する機能（現在の評価ソフトウェアには230の機能があり、300以上の評価ルールがあります）。

健康保険モニタリングソフトウェアには、追加機能、マップ、グラフが追加され、マップとグラフの表示、特に国家、省、医療検査および治療施設の割当基金の計算表が統合され、省の社会保険機関が基金の計算方法、国家および地域の総合指数表を明確に理解するのに役立ち、各地域でのモニタリングと比較に便利です。

医薬品管理ソフトウェアには、医薬品グループ、有効成分、各製品の使用状況の分析、ABC/VEN（健康保険基金の大部分を占める医薬品を特定するための、医薬品の年間消費量とコストの相関関係）とDDD（健康保険基金の大部分を占める医薬品を特定するための、医薬品の年間消費量とコストの相関関係）の分析、国家レベルの集中入札と地方入札における医薬品の使用状況の監視、入札計画の開発のサポート、中央レベルでの医薬品の供給、使用、支払いの管理の監視などの機能が搭載されています。

達成された結果:

システムの運用開始後、社会保険庁と全国約13,000の健康保険施設間のデータ接続が確立され、データ接続の品質が大幅に向上しました。

評価テーマの開発とテーマに応じた評価の実施を通じて、各省の社会保険は健康保険基金への違法支払いの件を回収します。

情報はシステム上で定期的に更新され、透明性も確保されているため、地方社会保険機関は期間や月間の変化や動向を容易に把握し、迅速に把握することで、医療機関と迅速に連携し、健康保険基金の有効活用を管理することができます。多くの医療機関が治療適応の積極的な変更を行い、不要な経費の削減に貢献しています。

政策策定において、健康保険データベースは、影響を評価して政策を調整し、割り当てと診断グループに応じて新しい健康保険の支払い方法を開発し、新しい医薬品と技術を評価して健康保険給付パッケージに選択するための主な情報源となっています。

健康保険評価におけるデジタル変革の影響

健康保険加入患者様へ

健康保険証の情報をオンラインで検索し、医療機関の診療管理ソフトに直接反映することで、診察・治療の待ち時間を大幅に短縮します。また、保険証の更新や自己負担免除の条件なども即時反映されるため、患者様は安心して病院で治療を受けながら、安心して診療を受けられます。

患者は治療費、利用したサービス、健康保険給付の透明性に関する情報を調べることができ、健康保険基金の使用を管理する健康保険加入者の役割が強化されます。

医療施設向け:

健康保険証の情報を正確かつ迅速に更新し、医療記録の作成や健康保険料の支払い請求時のミスを最小限に抑えます。

診察や治療の履歴を追跡できるので、診察や診断に便利です。

医療施設間で臨床結果や治療結果を共有することで、不必要な処方の繰り返しを減らすことができます。

多くの医療機関で健康保険証が不正に使用され、診察や治療を受けるのを防止します。

ユニット内の診察・治療費の使用状況を積極的に監視し、不当な支出を積極的に調整します。

社会保険庁・管理機関向け

評価方法を根本的に変更し、健康保険評価の効率と有効性を高め、健康保険治療費の評価時間を短縮します。

不正な支払請求を直ちに検知し、医療機関と速やかに連携して、健康保険資金の使用管理の有効性を検査、調整、改善します。

健康保険基金の不正利用や濫用を適時に検知し、防止します。2017年に実施した自動・事前評価の結果、健康保険加入者情報、給付水準、受給資格、医薬品、技術サービス、医療用品の条件と支払い水準に関する規定に関する電子記録は100%管理されていることが示されました。

健康保険基金の管理と運営、健康保険政策の適時な評価、調整の推奨、および開発に役立つ特定の情報を備えた全国集中データベースがあります。

学んだ教訓

上記の成果により、ベトナム社会保障局は、2013年11月29日付国会決議第68/2013/QH13号第2条第4項および電子政府に関する2015年10月14日付政府決議第36a/NQ-CP号で国会が課した「2018年までに、社会保障機関と医療検査・治療施設間のITソフトウェアシステムの接続を完了し、医療検査・治療における行政手続きを改善し、医療保険の評価、管理、医療保険資金の使用の効率を高める」という要件を前倒しで実施することに成功した。

健康保険評価活動におけるデジタル変革の改善、図2 — 健康保険評価活動におけるデジタル変革を改善します。

2020年4月17日付の決議第50/NQ-CP号における政府の指示とベトナム社会保障のデジタル変革実施のためのプログラムと計画を効果的に実施するために、デジタル変革の実施を割り当てられた部署は、具体的な行動プログラムを積極的に策定し、次のような実施のためのタスクと主要なソリューションを設定する必要があります。

- 業界のリーダーに対し、IT アプリケーションの方向における専門知識と専門職に関する規制、プロセス、指示を完成させるよう助言します。

- 関連するすべてのデータデータベースのデジタル化、更新、標準化を加速します。

- デジタル変革プロセスにおける主要なタスクに優先順位を付ける。

- 実装中に IT インフラストラクチャ、セキュリティ、および情報の安全性を確保するために専門部門と適切に連携します。

- トレーニング、専門知識と資格の育成、デジタル変革に貢献する有能な中核人材の発掘。

- 各公務員の革新、創造性、科学技術の応用を刺激する。

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