人々の便宜を図るため、 健康保険（HI）に関するいくつかの新しい規制が 2025 年 1 月 1 日から適用されます。
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| 2025年1月1日から、健康保険の対象となる医薬品のリストは病院のクラスによって分けられなくなります。 |
2025年1月1日から、希少疾患や重篤な疾患などの一部の症例は、専門の診察・治療施設に直接搬送され、健康保険で100％カバーされます。病院に薬がない場合、健康保険加入者は病院外で購入する際に払い戻しを受けられるほか、健康保険証を持つ人々の利便性を図るためのその他の規制も施行されます。
希少疾患や重篤疾患は専門レベルに直接昇格し、健康保険で100％カバーされます
最近国会で可決された健康保険法（HI）のいくつかの条項を修正および補足する法律には、行政境界を区別しない方向で国民皆保険の診療を実施する際の健康保険のレベルを規定すること、現行法の規定に従って健康保険の給付率を維持し、それをいくつかのケースに拡大することなど、8つの新しい事項が含まれています。
保健省の代表者によると、 保健省の希少疾患および重篤疾患のリストには、がん、全身性エリテマトーデス、臓器移植、重度の火傷、多発性硬化症、心臓弁置換手術、脳卒中、アルツハイマー病、認知症、腎不全、永久障害などの深刻な疾患を含む疾患群の42の疾患が含まれているとのことだ。
保健省が発行するリストに掲載されている希少疾患、重篤疾患、高度な技術を要する疾患と診断された患者は、現在のように紹介状を依頼する必要がなく、専門病院に直接行くことができます。
しかしながら、保健省は現在、紹介状を必要としない希少疾患および重篤疾患の具体的なリストを作成中です。さらに、保健省は患者の事務手続きの簡素化を図るため、紹介状を電子化しています。
健康保険給付を保証するため、2024年健康保険法の新規定では、患者の病気が下位医療施設の治療能力を超える場合、上位医療施設で治療を受けると、患者は健康保険給付の100％を享受できることも明記されている。
病院に薬がなく、健康保険の患者は病院外で薬を購入すると払い戻しを受ける
これは、2025年1月1日から発効される保健省の通達22/2024/TT-BYTに規定されている注目すべき内容の1つです。
したがって、2025年1月1日から、通達22/2024/TT-BYT第3条に基づき、医師が保険リストにある薬を処方したが、その時点で病院にその薬がない場合、患者は外でその薬を購入する必要があり、以下の条件が満たされている場合、社会保険は患者に払い戻しを行います。
薬剤を処方する場合、または薬剤や医療機器を使用せずに医療機器の使用を指示する場合、次のいずれかの形式で承認された計画に従って請負業者を選択するプロセスによります。
したがって、社会保険庁は、患者が医薬品営業所で購入した請求書に記載された数量と単価に応じて、患者に直接支払います。
直接費用の支払いに関しては、通達第22号のガイドラインに従い、社会保険機関は以下の規定に従って患者に直接支払うものとする。
医薬品については、患者が医薬品営業所で購入した領収書に記載されている数量と単価に基づき、支払額を算定する。当該医薬品について支払率及び支払条件に関する規定がある場合は、当該規定に従う。
医療機器（再利用可能な医療機器を含む）については、患者が医療機器販売業者から購入した請求書に記載された数量及び単価に基づき、支払限度額が算定されます。医療機器に支払限度額の規制が定められている場合は、当該医療機器に定められた支払限度額を超えてはなりません。
支給額の決定の基礎となる医薬品、医療機器の単価は、患者が診察・治療を受けた診療機関において落札された場合の直近の時点における医薬品、医療機器の単価を超えないこと。
健康保険の対象となる医薬品のリストを病院のクラスごとに分けないでください。
現在、回覧20/2022/TT-BYTに付随して発行された付録によると、健康保険の支払いリストにある医薬品は、病院クラスと専門レベルによって分類されており、特別クラス、クラスI、クラスII、クラスIII、クラスIVの病院が含まれます。技術専門レベルには、中央、省、地区、コミュニティレベルが含まれます。
しかし、この規制は2025年1月1日より保健省の通達37/2024/TT-BYTにより廃止されます。具体的には、医薬品を使用する病院の分類欄、医薬品の支払い率および支払い条件に関する注記が廃止されます。
これは、健康保険適用医薬品リストが病院の等級によって区分されなくなることを意味します。これにより、診療機関は、病院の等級や専門技術レベルに関わらず、専門業務の範囲、診断・治療ガイドラインに基づき、リストに掲載されているすべての医薬品を使用できるようになります。
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