Kontroversi mengenai pampasan bukan insurans kerana rawatan di Institut Perubatan Tradisional

Dengan peraturan ketat dalam kontrak insurans, walaupun tidak berpuas hati dengan keputusan penyelesaian pampasan, pelanggan tidak mempunyai pilihan selain berputus asa dan berhenti merungut.

Banyak syarikat insurans enggan membayar pampasan apabila pelanggan dirawat di kemudahan perubatan seperti hospital - Foto: BONG MAI

Terma kontrak disediakan oleh syarikat insurans. Apabila kemalangan berlaku dan pampasan dinafikan, pelanggan akan membaca butiran. Walaupun tidak berpuas hati, mereka terpaksa menerimanya.

Menolak pampasan insurans apabila dirawat di Institut Perubatan Tradisional

Menggambarkan kepada akhbar Tuoi Tre, Cik Nguyen Thi Thanh Thao (53 tahun, Ho Chi Minh City) berkata pada tahun 2024, beliau adalah pesakit dalam di Institut Perubatan Tradisional Bandaraya Ho Chi Minh dan dibayar 200,000 VND sehari dalam bayaran hospital oleh Prudential , bersamaan dengan jumlah VND 2.8 juta.

“Selepas keluar dari hospital, kerana kesihatan saya tidak stabil, saya kembali untuk pemeriksaan dan doktor memasukkan saya ke hospital untuk rawatan lanjut,” kata Cik Thao. Jumlah masa untuk lawatan kedua juga adalah 14 hari, di lokasi rawatan yang sama seperti kali pertama, tetapi syarikat insurans enggan membayar.

Sebabnya adalah kerana Institut Perubatan Tradisional Bandaraya Ho Chi Minh tidak memenuhi definisi hospital dan oleh itu tidak dilindungi insurans.

Menjawab akhbar Tuoi Tre mengenai kejadian itu, Prudential menjelaskan bahawa dari segi produk insurans kesihatan yang ditandatangani pelanggan Thao dengan syarikat itu, hospital tidak termasuk: Hospital/Institut Psikiatri, Hospital/Institut Perubatan Tradisional, Hospital/Institut Kusta…”, tidak kira sama ada kemudahan ini beroperasi secara bebas atau bergabung dengan hospital.

Oleh itu, "Hospital/Institut Perubatan Tradisional" difahamkan bermaksud hospital/institut/kemudahan/organisasi yang memeriksa dan merawat mengikut perubatan tradisional, perubatan tradisional (sebagai contoh, Institut Perubatan Tradisional Tentera, Hospital Perubatan Tradisional Kementerian Keselamatan Awam , Hospital Perubatan Tradisional Pusat, Hospital Tue Tinh, Hospital Quarteral Traditional Hospital Ho Chi Minh, semua Hospital Tradisional Ngalu) di mana semua Hospital Tradisional Ngalu... daripada produk insurans.

Mengenai sebab pembayaran pertama, syarikat mengatakan terdapat kesilapan, tetapi masih tidak mendapatkan semula wang daripada pelanggan.

Malah, bukan sahaja Prudential tetapi banyak syarikat insurans lain turut mengecualikan faedah apabila pelanggan menerima pemeriksaan dan rawatan perubatan di Institut Perubatan Tradisional.

Sebagai contoh, pelanggan Hoang Long (daerah Phu Nhuan, Ho Chi Minh City) membeli insurans "Manulife - Keluarga tercinta", kemudian diserang angin ahmar dan lumpuh sebelah pada tahun 2023, kehilangan keupayaan untuk hidup.

Selepas tempoh aduan, syarikat insurans bersetuju untuk membayar pampasan sebanyak 300 juta VND kepada Encik Long.

Kontrak insuransnya termasuk faedah penjagaan kesihatan (termasuk bayaran hospital). Bagaimanapun, syarikat insurans itu enggan membayar balik kos berkaitan rawatan pesakit dalam di Institut Perubatan Tradisional (Jabatan Kesihatan Bandaraya Ho Chi Minh).

Berdasarkan dokumen yang disediakan oleh Institut Perubatan Tradisional, Encik Long telah didiagnosis dengan pendarahan intrakranial.

Kaedah rawatan di hospital adalah perubatan moden (pemulihan - terapi fizikal, penstabilan tekanan darah, penstabilan gula dalam darah...) digabungkan dengan perubatan tradisional (tonifying Qi, menggalakkan peredaran Qi, menyuburkan hati dan yin buah pinggang).

Menurut siasatan, keputusan syarikat insurans untuk menolak pembayaran adalah tepat berdasarkan kontrak yang ditandatangani. Walau bagaimanapun, pelanggan masih mempunyai banyak kebimbangan berkaitan peraturan ini.

Nama yang berbeza, sifat yang sama dengan hospital

Dari perspektif perubatan, menjawab akhbar Tuoi Tre, Encik Nguyen Trong Khoa - Timbalan Pengarah Jabatan Peperiksaan Perubatan dan Pengurusan Rawatan Kementerian Kesihatan - berkata bahawa fungsi institut itu adalah serupa dengan hospital apabila kedua-duanya dilesenkan oleh Kementerian Kesihatan untuk mengendalikan pemeriksaan dan rawatan perubatan dalam bentuk hospital.

Sebagai contoh, di Ho Chi Minh City, Institut Jantung dan Institut Perubatan Tradisional kedua-duanya dilesenkan untuk beroperasi sebagai hospital, dengan katil untuk merawat pesakit. Institut Pasteur di Ho Chi Minh City, yang memberi tumpuan kepada penyelidikan saintifik, pencegahan dan kawalan penyakit, tidak mempunyai katil.

"Nama institut adalah apa sahaja nama kemudahan perubatan, tetapi mereka bukan institut penyelidikan semata-mata. Sebaik sahaja institut diberikan lesen operasi, ia pada asasnya seperti hospital," jelas Encik Khoa.

Berdepan dengan hakikat bahawa syarikat insurans hayat enggan membayar pelanggan selepas mereka dimasukkan ke hospital di Institut Perubatan Tradisional Bandaraya Ho Chi Minh kerana mengikut kontrak, syarikat itu hanya membayar yuran hospital, Encik Khoa berkata bahawa syarikat insurans hayat tidak betul, tidak memahami jenis masalah, dan menjejaskan hak pesakit.

Profesor Madya Nguyen Hoai Nam – bekas timbalan ketua Jabatan Pembedahan Toraks dan Kardiovaskular, Universiti Perubatan dan Farmasi, Ho Chi Minh City – berkata mengikut sistem pentadbiran, hanya terdapat hospital dan klinik (umum dan khusus).

Biasanya, institut berlesen adalah serupa dengan hospital, hanya dengan nama yang berbeza. Terdapat juga institut yang hanya menumpukan kepada penyelidikan dan tidak mempunyai fungsi untuk merawat pesakit.

"Adalah perlu untuk menyesuaikan nama institut dengan fungsi pemeriksaan dan rawatan perubatan kepada hospital untuk menjadikannya lebih jelas dan tidak menjejaskan hak pesakit. Jika benar institut itu hanya mempunyai fungsi penyelidikan dan tidak melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan, maka wajar syarikat insurans enggan membayar untuk pesakit," kata Profesor Madya Hoai Nam.

Pelanggan tidak diberi pampasan untuk manfaat insurans kesihatan (produk tambahan) apabila dirawat di Institut Perubatan Tradisional - Foto: B.MAI

Cegah pencatutan, tetapi jangan memudaratkan kepentingan pelanggan

Menurut sumber Tuoi Tre, baru-baru ini terdapat banyak kes penipuan insurans yang berkaitan dengan faedah pampasan kemalangan (melecur, patah tulang, dll.), faedah kemasukan ke hospital (yuran hospital) dan penyakit kritikal.

Dalam sesetengah kes, pelanggan tidak mengisytiharkan keadaan perubatan mereka sebelum membeli insurans atau menggunakan nama palsu apabila berjumpa doktor.

Tinjauan oleh Persatuan Insurans menunjukkan bahawa di syarikat insurans hayat, kadar permohonan tuntutan insurans kesihatan yang dikesan sebagai penipuan dan ditolak adalah antara 3 hingga 8%.

Ini adalah kes di mana pelanggan menerima keputusan tanpa mengeluh. Di samping itu, 0.5 - 3% daripada kes yang telah membayar faedah mempunyai tanda-tanda syak wasangka tetapi kekurangan bukti yang jelas.

Menurut pakar dari Akademi Insurans dan Pengurusan Risiko Kewangan, mencegah pencatutan adalah perlu.

Walau bagaimanapun, adalah perlu untuk menyedari bahawa talian pencatutan bukan sahaja berasal daripada pelanggan tetapi juga mempunyai bantuan ejen insurans dan kakitangan perubatan. Oleh itu, perniagaan perlu mengawal ketat proses dalaman dan pasukan rakan kongsi.

Untuk memberikan pelanggan dan ejen ketenangan fikiran dengan insurans

Pakar Ha Vu Hien, yang pernah menjadi timbalan pengarah besar sebuah syarikat insurans hayat, berkata insurans hayat adalah alat penting untuk menyokong keselamatan sosial, membantu individu dan komuniti mengatasi masalah kewangan apabila risiko berlaku.

Contohnya, apabila rumah terbakar, kereta rosak dalam kemalangan, atau pencari nafkah mengalami masalah kesihatan, insurans memainkan peranan dalam pampasan kewangan, membantu keluarga menstabilkan kehidupan mereka dan perniagaan memulihkan pengeluaran dengan cepat.

Di samping itu, insurans juga menyumbang kepada mewujudkan modal pelaburan, menggalakkan peredaran dalam ekonomi.

Bagaimanapun, Encik Hien berkata bahawa industri insurans di Vietnam tidak berkembang seperti yang diharapkan. Sesetengah kakitangan telah melakukan amalan yang salah, merosakkan kepercayaan orang ramai, menyebabkan ramai yang melihat insurans sebagai industri "penipuan".

Beliau berkata elemen teras insurans ialah kepercayaan, dan apabila ini menurun, bukan sahaja hasil dan keuntungan perniagaan terjejas, malah ia juga memberi kesan negatif kepada kualiti perkhidmatan.

Pada masa kini, ramai pelanggan kecewa dengan keengganan tidak munasabah beberapa syarikat insurans untuk membayar. Ini bukan sahaja menyebabkan rasa tidak selamat kepada pelanggan tetapi juga memberi kesan kepada mereka yang bekerja dalam industri.

Menurut Encik Hien, untuk menambah baik, pelanggan perlu berhati-hati ketika membaca kontrak, memahami dengan jelas hak dan kewajipan mereka. Ejen insurans perlu memberikan nasihat yang telus dan lengkap, manakala perniagaan mesti memastikan kualiti perkhidmatan dan menyelesaikan aduan secara adil.

Beliau juga mencadangkan penubuhan persatuan yang berdedikasi untuk melindungi hak pengguna dalam sektor kewangan dan insurans untuk mempunyai suara yang lebih kuat dan objektif. Persatuan ini perlu beroperasi secara bebas untuk melindungi hak pelanggan dan mengukuhkan kepercayaan dalam industri insurans.

Selain itu, agensi pengurusan perlu memperkasakan penyeliaan penyelesaian aduan. Mencadangkan untuk mengenakan denda atau penggantungan sementara operasi ke atas perniagaan yang menangguhkan atau menolak pampasan secara tidak munasabah.

Pada masa yang sama, adalah perlu untuk mendedahkan maklumat berkaitan aduan dan kualiti perkhidmatan syarikat insurans secara terbuka setiap tahun.

Sumber: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm