Verbetering van de digitale transformatie bij de beoordeling van ziektekostenverzekeringen

Over de opbouw en implementatie van het Health Insurance Appraisal Information System

In 2017 omvatte het Health Insurance Appraisal Information System, waarvan het eerste ontwerp was afgestemd op de zakelijke vereisten, twee componenten: een ontvangstportaal en Health Insurance Appraisal-software.

- Het ontvangende portaal wordt beheerd door het IT-centrum en verbindt gegevens met 12.380 medische instellingen, van gemeentelijk tot centraal niveau;

- De software Health Insurance Appraisal biedt functies voor 11 bewerkingen van het taxatieproces.

Verbetering van de digitale transformatie in de beoordelingsactiviteiten van ziektekostenverzekeringen Figuur 1 — Portaal voor informatie over de beoordeling van ziektekostenverzekeringen.

Vanaf 2018 tot heden wordt het systeem verder ontwikkeld, aangevuld en uitgebreid met extra functies en kenmerken om de efficiëntie en effectiviteit van het beoordelingswerk van ziektekostenverzekeringen te verbeteren, het ziektekostenfonds strikt en effectief te controleren en misbruik en winstbejag van het ziektekostenfonds snel op te sporen en te voorkomen.

In het Data Ontvangst Portaal zijn de functies voor het uitgeven van tijdelijke ziektekostenverzekeringskaartcodes aangepast. Er is een functie toegevoegd voor het uitgeven van sociale verzekeringsverlofcertificaten, een functie voor het controleren van de logica van betalingsverzoekgegevens, een functie voor medische onderzoeks- en behandelcentra voor het authenticeren van elektronische gegevens, een functie voor het opzoeken van ziektekostenverzekeringskaartinformatie op basis van de sociale verzekeringscode, op de VssID-applicatie, de VNEID/CCCD-applicatie met chip en de functie voor het aanvragen van tijdelijke codes voor medische benodigdheden.

De software voor de beoordeling van zorgverzekeringen is aangepast en aangevuld met functies en formulieren voor het afhandelen van zorgkosten in 2020 en 2021. Tevens zijn er nieuwe regels toegevoegd voor het beoordelen van betalingsverzoekgegevens, regels voor het controleren van lijsten, het controleren van zorgverzekeringsovereenkomsten, het melden van beoordelingsresultaten en het integreren van digitale handtekeningen in bedrijfsrapportages.

Maak verbinding met TST-software om de onderwerpen van de eerste registratie op alle niveaus bij te werken en te volgen, verbind gegevens met gecentraliseerde boekhoudsoftware om voorschotten en betalingen voor ziektekostenverzekeringen bij elke zorginstelling te beheren, verbind rapporten met Settlement Appraisal-software om settlement-taxaties vanaf 2020 op centraal niveau uit te voeren, functie voor het goedkeuren van tijdelijke codes voor medische benodigdheden voor provinciaal en centraal niveau (de huidige taxatiesoftware heeft 230 functies met meer dan 300 taxatieregels).

De software voor het monitoren van ziektekostenverzekeringen is uitgebreid met extra functies, kaarten en grafieken. De software is geïntegreerd met kaart- en diagramweergave, met name de berekeningstabellen van de nationale, provinciale en medische onderzoeks- en behandelfaciliteitenquotafondsen. Hierdoor krijgen provinciale sociale verzekeringsinstanties een duidelijk inzicht in de berekeningsmethode van het fonds. De nationale en regionale algemene indextabellen zijn handig voor het monitoren en vergelijken in elke regio.

De Drug Management Software is uitgerust met de volgende functies: analyse van het gebruik van medicijngroepen, werkzame stoffen en elk product; analyse van ABC/VEN (correlatie tussen jaarlijks medicijngebruik en kosten om medicijnen te identificeren die een groot deel van het Zorgverzekeringsfonds uitmaken) en DDD (correlatie tussen jaarlijks medicijngebruik en kosten om medicijnen te identificeren die een groot deel van het Zorgverzekeringsfonds uitmaken); monitoring van het medicijngebruik bij gecentraliseerde aanbestedingen op nationaal niveau en lokale aanbestedingen; ondersteuning van de ontwikkeling van aanbestedingsplannen; monitoring van het beheer van de levering, het gebruik en de betaling van medicijnen op centraal niveau.

Behaalde resultaten:

Na de ingebruikname heeft het systeem gegevens tussen het Agentschap voor Sociale Verzekeringen en bijna 13.000 zorgverzekeraars in het hele land met elkaar verbonden. De kwaliteit van de gegevensverbinding is aanzienlijk verbeterd en uitgebreid.

Door het ontwikkelen van beoordelingsonderwerpen en het uitvoeren van beoordelingen op basis van de onderwerpen, zal de Sociale Verzekering van de provincies gevallen van onrechtmatige betalingen terugvorderen bij het Ziekenfonds.

De informatie wordt regelmatig bijgewerkt en transparant bekendgemaakt in het systeem, waardoor lokale socialezekerheidsinstanties veranderingen en ontwikkelingen tussen perioden en maanden gemakkelijk kunnen identificeren en snel kunnen detecteren, zodat ze snel met medische instellingen kunnen samenwerken om het effectieve gebruik van het ziektekostenfonds te controleren. Veel medische instellingen hebben positieve veranderingen doorgevoerd in de behandelindicaties, wat heeft bijgedragen aan het verminderen van onnodige kosten.

Bij de beleidsontwikkeling is de Zorgverzekeringsdatabase de belangrijkste informatiebron geworden om effecten te beoordelen en beleid aan te passen, nieuwe betaalmethoden voor zorgverzekeringen te ontwikkelen op basis van quota en diagnostische groepen, en nieuwe medicijnen en technologieën te evalueren en selecteren voor het zorgverzekeringspakket.

Impact van digitale transformatie op de beoordeling van ziektekostenverzekeringen

Voor zorgverzekeringspatiënten:

De wachttijd voor medisch onderzoek en behandeling wordt aanzienlijk verkort doordat informatie over zorgverzekeringspassen online wordt opgezocht en direct wordt bijgewerkt in de software voor medisch onderzoek en behandeling van de medische instelling. Verlengingsverzoeken en voorwaarden voor vrijstelling van eigen bijdrage worden direct bijgewerkt, zodat patiënten volledig verzekerd zijn van medische onderzoeks- en behandelvergoedingen tijdens hun behandeling in het ziekenhuis.

Patiënten kunnen informatie opzoeken over behandelingskosten, gebruikte diensten en transparantie in de vergoedingen van de ziektekostenverzekering. Tegelijkertijd wordt de rol van de deelnemers aan de ziektekostenverzekering bij de controle over het gebruik van ziektekostenfondsen versterkt.

Voor medische instellingen:

Werk de gegevens op uw zorgverzekeringskaarten nauwkeurig en snel bij, zodat u fouten bij het aanmaken van medische dossiers en het aanvragen van zorgverzekeringsuitkeringen beperkt.

Houd de medische onderzoeks- en behandelgeschiedenis bij, handig voor medisch onderzoek en diagnose.

Door klinische en behandelresultaten tussen medische instellingen te delen, kunnen we onnodige herhaalrecepten verminderen.

Voorkom misbruik van zorgverzekeringspassen voor medische onderzoeken en behandelingen in veel medische instellingen.

Actief toezicht houden op het gebruik van medische onderzoeks- en behandelfondsen op de afdeling en proactief onredelijke uitgaven aanpassen.

Voor sociale verzekeringsinstellingen en beheersinstellingen:

Verander fundamenteel de taxatiemethode, verbeter de efficiëntie en effectiviteit van de taxatie van ziektekostenverzekeringen en verkort de taxatietijd van de behandelingskosten van de ziektekostenverzekering.

Onrechtmatige betalingsverzoeken onmiddellijk detecteren en direct samenwerken met medische instellingen om de effectiviteit van de controle op het gebruik van ziektekostenverzekeringsgelden te inspecteren, aan te passen en te verbeteren.

Detecteer en voorkom tijdig situaties van winstbejag en misbruik van zorgverzekeraars. De resultaten van de automatische en proactieve beoordeling in 2017 lieten zien dat 100% van de elektronische dossiers gecontroleerd was op basis van gegevens van zorgverzekeraars, uitkeringsniveaus, rechten en vastgestelde regels over voorwaarden en vergoedingsniveaus voor geneesmiddelen, technische diensten en medische benodigdheden.

Er is een landelijke gecentraliseerde database met specifieke informatie ten behoeve van het beheer en de werking van het Ziektekostenverzekeringsfonds en voor tijdige beoordeling, aanbevelingen voor aanpassingen en ontwikkeling van ziektekostenverzekeringen.

Geleerde lessen

Met bovenstaande prestaties heeft de Vietnamese sociale zekerheid met succes de vereiste geïmplementeerd: "Vóór 2018 moet de verbinding van IT-softwaresystemen tussen socialezekerheidsagentschappen en medische onderzoeks- en behandelcentra worden voltooid om de administratieve procedures bij medische onderzoeken en behandelingen te verbeteren en de efficiëntie van de beoordeling van ziektekostenverzekeringen, het beheer en het gebruik van ziektekostenverzekeringsfondsen te vergroten", zoals vastgesteld door de Nationale Assemblee in Clausule 4, Artikel 2 van Resolutie nr. 68/2013/QH13 van 29 november 2013 van de Nationale Assemblee en Resolutie nr. 36a/NQ-CP van 14 oktober 2015 van de regering inzake e-overheid.

Verbetering van de digitale transformatie bij de beoordeling van ziektekostenverzekeringen, figuur 2 — Verbeter de digitale transformatie bij de beoordeling van ziektekostenverzekeringen.

Om de richtlijnen van de regering in Resolutie nr. 50/NQ-CP van 17 april 2020 en de programma's en plannen voor de implementatie van de digitale transformatie van de Vietnamese sociale zekerheid effectief uit te voeren, moeten eenheden die zijn aangewezen om de digitale transformatie uit te voeren proactief specifieke actieprogramma's ontwikkelen, taken en sleuteloplossingen voor de implementatie vaststellen, zoals:

- Adviseer de leiders van de industrie om regelgeving, processen en instructies op het gebied van expertise en beroep op het gebied van IT-toepassing te voltooien;

- Versnel de digitalisering, actualisering en standaardisatie van alle relevante databanken;

- Prioriteer de belangrijkste taken in het digitale transformatieproces;

- Zorg voor een goede samenwerking met gespecialiseerde eenheden om de IT-infrastructuur, beveiliging en informatieveiligheid te waarborgen tijdens de implementatie;

- Training, het bevorderen van expertise en kwalificaties, het ontdekken van getalenteerde kernmedewerkers om de digitale transformatie te dienen;

- Stimuleer de innovatie, creativiteit en toepassing van wetenschap en technologie bij elke ambtenaar.

Bron