Aprimorando a transformação digital nas atividades de avaliação de seguros de saúde

Sobre a construção e implementação do Sistema de Informação de Avaliação de Seguros de Saúde

Em 2017, o Sistema de Informação de Avaliação de Seguros de Saúde, com projeto inicial baseado nas necessidades da empresa, incluía dois componentes: Portal de Recepção e software de Avaliação de Seguros de Saúde.

- O portal de recebimento é gerenciado pelo Centro de TI, conectando dados com 12.380 unidades de saúde, desde o nível municipal até o nível central;

O software de avaliação de seguros de saúde oferece funções para 11 operações do processo de avaliação.

Aprimorando a transformação digital nas atividades de avaliação de seguros de saúde Figura 1 — Portal de Informações para Avaliação de Seguro Saúde.

De 2018 até o presente, o Sistema continua sendo desenvolvido, concluído e aprimorado com funções e recursos adicionais para ajudar a melhorar a eficiência e a eficácia do trabalho de avaliação de planos de saúde, controlar de forma rigorosa e eficaz o fundo de seguro saúde e detectar e prevenir prontamente o abuso e a obtenção de lucros indevidos do fundo de seguro saúde.

O Portal de Recebimento de Dados ajustou as funções de emissão de códigos temporários para o cartão de seguro saúde, adicionando a função de emissão de atestados de afastamento do seguro social, a função de verificação da lógica dos dados de solicitação de pagamento, a função para que estabelecimentos de exames e tratamentos médicos autentiquem dados eletrônicos, a função de consulta de informações do cartão de seguro saúde pelo código do seguro social, no aplicativo VssID, no aplicativo VNEID/CCCD com chip, e a função de solicitação de códigos temporários para suprimentos médicos .

O software de avaliação de seguros de saúde foi ajustado e complementado com funções e formulários para liquidação de despesas com seguros de saúde em 2020 e 2021, atualizado com novas regras para avaliação de dados de solicitações de pagamento, regras para verificação de listas, verificação de contratos de seguros de saúde, notificação de resultados de avaliação e integração de assinaturas digitais em relatórios comerciais.

Conecte-se ao software TST para atualizar e acompanhar os registros iniciais em todos os níveis, conecte os dados ao software de contabilidade centralizado para gerenciar adiantamentos e pagamentos de seguro saúde em cada unidade de saúde, conecte os relatórios ao software de Avaliação de Acordos para realizar a avaliação de acordos a partir de 2020 no nível central, função de aprovar códigos temporários para suprimentos médicos nos níveis provincial e central (o software de Avaliação atual possui 230 funções com mais de 300 regras de avaliação).

O Software de Monitoramento do Seguro Saúde foi aprimorado com funções, mapas e gráficos adicionais; integrado com a exibição de mapas e gráficos, especialmente as tabelas de cálculo dos fundos de cotas nacionais, provinciais e de instalações de exames e tratamentos médicos, ajudando as agências provinciais de Seguro Social a compreenderem claramente o método de cálculo dos fundos, as tabelas de índices gerais nacionais e regionais, facilitando o monitoramento e a comparação em cada localidade.

O Software de Gestão de Medicamentos foi implementado com as funções de analisar o uso de grupos de medicamentos, princípios ativos e cada produto; analisar ABC/VEN (correlação entre o consumo anual de medicamentos e o custo para identificar os medicamentos que representam uma grande proporção do Fundo de Seguro Saúde) e DDD (correlação entre o consumo anual de medicamentos e o custo para identificar os medicamentos que representam uma grande proporção do Fundo de Seguro Saúde); monitorar o uso de medicamentos em licitações centralizadas em nível nacional e em licitações locais, apoiando o desenvolvimento de planos de licitação, e monitorar a gestão do fornecimento, uso e pagamento de medicamentos em nível central.

Resultados alcançados:

Após a entrada em operação, o sistema conectou dados entre a agência de Seguridade Social e quase 13.000 estabelecimentos de saúde em todo o país, e a qualidade da conexão de dados foi significativamente melhorada e aprimorada.

Por meio do desenvolvimento de tópicos de avaliação e da implementação de avaliações de acordo com esses tópicos, a Previdência Social das províncias recuperará para o Fundo de Seguro Saúde os casos de pagamentos ilegais.

As informações são atualizadas e divulgadas regularmente de forma transparente no Sistema, auxiliando as agências locais de Seguridade Social a identificar e detectar com facilidade e rapidez mudanças e desenvolvimentos entre períodos e meses, para coordenar prontamente com as unidades de saúde o uso eficiente do Fundo de Seguro Saúde. Muitas unidades de saúde implementaram mudanças positivas nas indicações de tratamento, contribuindo para a redução de despesas desnecessárias.

No desenvolvimento de políticas, o Banco de Dados de Seguros de Saúde tornou-se a principal fonte de informação para avaliar impactos e ajustar políticas, desenvolver novos métodos de pagamento de seguros de saúde de acordo com cotas e grupos de diagnóstico, avaliar e selecionar novos medicamentos e tecnologias para o pacote de benefícios do seguro de saúde.

Impacto da transformação digital na avaliação de seguros de saúde

Para pacientes com plano de saúde:

Reduzindo significativamente o tempo de espera para exames e tratamentos médicos, as informações sobre os planos de saúde são consultadas online e atualizadas diretamente no software de gestão de exames e tratamentos da unidade de saúde. Casos de renovação de planos e condições para isenção de coparticipação são atualizados imediatamente, garantindo aos pacientes total segurança quanto aos seus benefícios durante o atendimento hospitalar.

Os pacientes podem consultar informações sobre custos de tratamento, serviços utilizados e transparência nos benefícios do seguro de saúde, ao mesmo tempo que se fortalece o papel dos participantes do seguro de saúde no controle do uso dos recursos do seguro.

Para instalações médicas:

Atualize as informações nos cartões do plano de saúde de forma precisa e imediata, minimizando erros na criação de prontuários médicos e na solicitação de reembolsos do plano de saúde.

Acompanhe o histórico de exames e tratamentos médicos, facilitando o processo de consulta e diagnóstico.

O compartilhamento de resultados clínicos e de tratamento entre diferentes unidades de saúde ajuda a reduzir a repetição desnecessária de prescrições.

Prevenir o uso indevido de cartões de seguro saúde para exames e tratamentos médicos em diversos estabelecimentos de saúde.

Monitorar ativamente o uso dos fundos destinados a exames e tratamentos médicos na unidade e ajustar proativamente os gastos excessivos.

Para agências de previdência social e agências de gestão:

Alterar fundamentalmente o método de avaliação, melhorar a eficiência e a eficácia da avaliação de seguros de saúde e reduzir o tempo de avaliação dos custos de tratamento de seguros de saúde.

Detectar imediatamente pedidos de pagamento ilegais e coordenar prontamente com as instalações médicas para inspecionar, ajustar e melhorar a eficácia do controle do uso dos fundos do seguro de saúde.

Detectar e prevenir atempadamente situações de especulação e abuso dos fundos de seguro de saúde. Os resultados da avaliação automática e proativa em 2017 demonstraram que 100% dos registos eletrónicos estavam controlados relativamente a informações dos participantes nos seguros de saúde, níveis de benefícios, direitos e regras estabelecidas sobre condições e níveis de pagamento de medicamentos, serviços técnicos e materiais médicos.

Existe um banco de dados centralizado em todo o país com informações específicas para servir à gestão e operação do Fundo de Seguro Saúde e para avaliação oportuna, recomendação de ajustes e desenvolvimento de políticas de Seguro Saúde.

Lições aprendidas

Com as conquistas acima mencionadas, a Previdência Social do Vietnã implementou com sucesso, antes do prazo estipulado, a meta de "Concluir a conexão do sistema de software de TI entre as agências da Previdência Social e as instalações de exames e tratamentos médicos antes de 2018, a fim de aprimorar os procedimentos administrativos em exames e tratamentos médicos, aumentar a eficiência da avaliação, gestão e utilização dos recursos do seguro saúde", conforme estabelecido pela Assembleia Nacional no Artigo 2º, Cláusula 4, da Resolução nº 68/2013/QH13, de 29 de novembro de 2013, e na Resolução nº 36a/NQ-CP, de 14 de outubro de 2015, do Governo, sobre Governo Eletrônico.

Aprimorando a transformação digital nas atividades de avaliação de seguros de saúde, Figura 2. — Aprimorar a transformação digital nas atividades de avaliação de planos de saúde.

Para implementar eficazmente as diretrizes do Governo contidas na Resolução nº 50/NQ-CP, de 17 de abril de 2020, e os programas e planos para a implementação da transformação digital da Segurança Social do Vietname, as unidades responsáveis pela transformação digital devem desenvolver proativamente programas de ação específicos, definir tarefas e soluções-chave para a sua implementação, tais como:

- Aconselhar os líderes do setor a concluir regulamentos, processos e instruções sobre conhecimento especializado e profissionalismo na área de aplicação de TI;

- Acelerar a digitalização, atualização e padronização de todas as bases de dados relevantes;

- Priorizar as tarefas principais no processo de transformação digital;

- Coordenar-se bem com as unidades especializadas para garantir a infraestrutura de TI, a segurança e a proteção da informação durante a implementação;

- Treinamento, desenvolvimento de conhecimentos e qualificações, descoberta de talentos essenciais para servir à transformação digital;

- Estimular a inovação, a criatividade e a aplicação da ciência e da tecnologia por parte de cada servidor público.

Fonte