Controvérsia sobre indenização não coberta por seguro devido a tratamento no Instituto de Medicina Tradicional.

Devido às rígidas regulamentações do contrato de seguro, mesmo insatisfeitos com os resultados do acordo de indenização, os clientes não têm outra opção senão desistir e parar de reclamar.

Muitas seguradoras se recusam a pagar indenizações quando os clientes são atendidos em instalações médicas , como hospitais - Foto: BONG MAI

Os termos do contrato são elaborados pela seguradora. Quando ocorre um acidente e a indenização é negada, o cliente lê os detalhes. Embora insatisfeito, ele precisa aceitar.

Recusaram o reembolso do seguro após tratamento no Instituto de Medicina Tradicional.

Em entrevista ao jornal Tuoi Tre, a Sra. Nguyen Thi Thanh Thao (53 anos, Cidade de Ho Chi Minh) relatou que, em 2024, estava internada no Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh e recebia da Prudential 200.000 VND por dia em diárias hospitalares, totalizando 2,8 milhões de VND.

“Após receber alta do hospital, como meu estado de saúde não estava estável, voltei para uma consulta de acompanhamento e o médico me internou para dar continuidade ao tratamento”, disse a Sra. Thao. O tempo total da segunda visita também foi de 14 dias, no mesmo local da primeira vez, mas a seguradora se recusou a pagar.

O motivo é que o Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh não se enquadra na definição de hospital e, portanto, não é coberto pelo seguro.

Em resposta ao jornal Tuoi Tre sobre o incidente, a Prudential explicou que, nos termos do plano de saúde contratado pela cliente Thao, hospitais não estão incluídos: “Hospitais/Institutos Psiquiátricos, Hospitais/Institutos de Medicina Tradicional, Hospitais/Institutos de Hanseníase…”, independentemente de essas instalações operarem de forma independente ou serem afiliadas a um hospital.

Assim, "Hospital/Instituto de Medicina Tradicional" significa hospitais/institutos/instalações/organizações que examinam e tratam de acordo com a medicina tradicional (por exemplo, Instituto Militar de Medicina Tradicional, Hospital de Medicina Tradicional do Ministério da Segurança Pública , Hospital Central de Medicina Tradicional, Hospital Tue Tinh, Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh, Hospital de Medicina Tradicional de Quang Ngai)... todos os quais estão excluídos do produto de seguro.

Em relação ao motivo do primeiro pagamento, a empresa alegou que houve um erro, mas ainda assim não recuperou o dinheiro do cliente.

Na verdade, não apenas a Prudential, mas muitas outras seguradoras também excluem os benefícios quando os clientes recebem exames e tratamentos médicos no Instituto de Medicina Tradicional.

Por exemplo, o cliente Hoang Long (distrito de Phu Nhuan, cidade de Ho Chi Minh) comprou o seguro "Manulife - Minha amada família", sofreu um AVC e ficou paralisado de um lado do corpo em 2023, perdendo a capacidade de viver.

Após um período de reclamações, a seguradora concordou em pagar uma indenização de 300 milhões de VND ao Sr. Long.

Seu contrato de seguro incluía benefícios de assistência médica (incluindo taxas hospitalares). No entanto, a seguradora se recusou a reembolsar os custos relacionados ao seu tratamento hospitalar no Instituto de Medicina Tradicional (Departamento de Saúde da Cidade de Ho Chi Minh).

Com base em documentos fornecidos pelo Instituto de Medicina Tradicional, o Sr. Long foi diagnosticado com hemorragia intracraniana.

O método de tratamento no hospital combina medicina moderna (reabilitação - fisioterapia, estabilização da pressão arterial, estabilização do açúcar no sangue...) com medicina tradicional (tonificação do Qi, promoção da circulação do Qi, nutrição do yin do fígado e dos rins).

Segundo a investigação, a decisão da seguradora de recusar o pagamento foi correta, com base no contrato assinado. No entanto, os clientes ainda têm muitas dúvidas em relação a essa regulamentação.

Nome diferente, mesma natureza que hospital

Do ponto de vista médico, em resposta ao jornal Tuoi Tre, o Sr. Nguyen Trong Khoa, Vice-Diretor do Departamento de Exames Médicos e Gestão de Tratamentos do Ministério da Saúde, afirmou que a função do instituto é semelhante à de um hospital, visto que ambos são licenciados pelo Ministério da Saúde para operar serviços de exames e tratamentos médicos nos moldes de um hospital.

Por exemplo, na cidade de Ho Chi Minh, o Instituto do Coração e o Instituto de Medicina Tradicional possuem licença para funcionar como hospitais, com leitos para o tratamento de pacientes. O Instituto Pasteur, também em Ho Chi Minh, que se dedica à pesquisa científica, prevenção e controle de doenças, não possui leitos.

“O nome do instituto é o mesmo da unidade médica, mas eles não são institutos puramente de pesquisa. Uma vez que um instituto recebe uma licença de funcionamento, ele se torna essencialmente como um hospital”, explicou o Sr. Khoa.

Diante do fato de a seguradora de vida se recusar a pagar os clientes após a hospitalização destes no Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh, alegando que, segundo o contrato, a empresa cobria apenas as despesas hospitalares, o Sr. Khoa afirmou que a seguradora agiu incorretamente, não compreendeu a natureza do problema e violou os direitos do paciente.

O professor associado Nguyen Hoai Nam – ex-vice-chefe do Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Universidade de Medicina e Farmácia da Cidade de Ho Chi Minh – afirmou que, de acordo com o sistema administrativo, existem apenas hospitais e clínicas (gerais e especializadas).

Geralmente, um instituto licenciado é semelhante a um hospital, apenas com um nome diferente. Existem também institutos que se concentram apenas em pesquisa e não têm a função de tratar pacientes.

“É necessário ajustar a nomenclatura dos institutos com função de exame e tratamento médico para hospitais, a fim de maior clareza e para não afetar os direitos dos pacientes. Se for verdade que o instituto tem apenas a função de pesquisa e não realiza exames e tratamentos médicos, então é correto que a seguradora se recuse a pagar pelos pacientes”, disse o Professor Associado Hoai Nam.

Os clientes não são reembolsados ​​pelos benefícios do seguro de saúde (produtos suplementares) quando tratados no Instituto de Medicina Tradicional - Foto: B.MAI

Evite a especulação, mas não prejudique os interesses dos clientes.

Segundo fontes do Tuoi Tre, recentemente houve muitos casos de fraude em seguros relacionados a indenizações por acidentes (queimaduras, fraturas, etc.), auxílio-hospitalização (despesas hospitalares) e doenças graves.

Em alguns casos, os clientes não declaram suas condições médicas antes de comprar o seguro ou usam nomes falsos ao consultar um médico.

Uma pesquisa da Associação de Seguros mostra que, nas seguradoras de vida, a taxa de solicitações de reembolso de seguro saúde detectadas como fraudulentas e rejeitadas varia de 3 a 8%.

Tratam-se de casos em que os clientes aceitam os resultados sem reclamar. Além disso, em 0,5% a 3% dos casos em que houve pagamento de benefícios, há indícios suspeitos, mas faltam provas concretas.

Segundo especialistas da Academia de Seguros e Gestão de Riscos Financeiros, é necessário prevenir a especulação.

No entanto, é necessário reconhecer que as práticas abusivas não se originam apenas dos clientes, mas também contam com a ajuda de agentes de seguros e profissionais da área médica. Portanto, as empresas precisam controlar rigorosamente seus processos internos e equipes parceiras.

Para proporcionar tranquilidade aos clientes e agentes em relação aos seguros.

O especialista Ha Vu Hien, ex-vice-diretor geral de uma seguradora de vida, afirmou que o seguro de vida é uma ferramenta essencial para garantir a segurança social, ajudando indivíduos e comunidades a superar dificuldades financeiras quando surgem riscos.

Por exemplo, quando uma casa pega fogo, um carro avaria num acidente ou o provedor da família tem um problema de saúde, o seguro desempenha um papel na compensação financeira, ajudando a família a estabilizar a sua vida e a empresa a recuperar rapidamente a produção.

Além disso, o setor de seguros também contribui para a criação de capital de investimento, promovendo a circulação na economia.

No entanto, o Sr. Hien afirmou que o setor de seguros no Vietnã não se desenvolveu como esperado. Alguns profissionais têm atuado de forma inadequada, prejudicando a confiança das pessoas e levando muitos a considerarem o setor de seguros como uma atividade "fraudulenta".

Ele afirmou que o elemento central do seguro é a confiança, e quando esta diminui, não só as receitas e os lucros da empresa sofrem, como também a qualidade do serviço é afetada negativamente.

Atualmente, muitos clientes estão insatisfeitos com a recusa injustificada de algumas seguradoras em efetuar pagamentos. Isso não só gera insegurança para os clientes, como também afeta os profissionais do setor.

Segundo o Sr. Hien, para melhorar, os clientes precisam ler os contratos com atenção, compreendendo claramente seus direitos e obrigações. Os agentes de seguros precisam fornecer aconselhamento transparente e completo, enquanto as empresas devem garantir a qualidade do serviço e resolver as reclamações de forma justa.

Ele também propôs a criação de uma associação dedicada à proteção dos direitos do consumidor no setor financeiro e de seguros, para que tenha uma voz mais forte e objetiva. Essa associação precisa operar de forma independente para proteger os direitos do consumidor e fortalecer a confiança no setor de seguros.

Além disso, o órgão de gestão precisa reforçar a supervisão da resolução de reclamações. Propõe-se a aplicação de multas ou a suspensão temporária das atividades das empresas que atrasam ou se recusam injustificadamente a pagar indenizações.

Ao mesmo tempo, é necessário divulgar publicamente, anualmente, informações relacionadas a reclamações e à qualidade dos serviços das seguradoras.

Fonte: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm