Polêmica sobre indenização não segurada devido ao tratamento no Instituto de Medicina Tradicional

Com regulamentações rígidas no contrato de seguro, mesmo que os clientes não estejam satisfeitos com os resultados do acordo de indenização, eles não têm escolha a não ser desistir e não reclamar mais.

Muitas seguradoras se recusam a pagar indenização quando os pacientes recebem tratamento em instalações médicas , como hospitais - Foto: BONG MAI

Os termos do contrato são elaborados pela seguradora. Quando ocorre um risco e a indenização é negada, o cliente lê os detalhes. Mesmo insatisfeito, ele deve aceitá-los.

Recusou indenização de seguro quando tratado no Instituto de Medicina Tradicional

Em declarações ao jornal Tuoi Tre, a Sra. Nguyen Thi Thanh Thao (53 anos, Cidade de Ho Chi Minh) disse que, em 2024, recebeu tratamento hospitalar no Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh e recebeu 200.000 VND por dia em taxas hospitalares da Prudential , o equivalente a 2,8 milhões de VND no total.

“Após receber alta do hospital, como minha saúde não estava estável, voltei para um check-up e o médico me internou para tratamento adicional”, disse a Sra. Thao. O tempo total para a próxima consulta também foi de 14 dias, no mesmo local de tratamento da primeira vez, mas o plano de saúde se recusou a pagar.

O motivo é que o Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh não atende à definição de hospital e, portanto, não é coberto pelo seguro.

Respondendo ao jornal Tuoi Tre sobre o incidente, a Prudential explicou que, nos termos do produto de seguro de saúde que o cliente Thao assinou com a empresa, hospitais não incluem: Hospitais/Institutos Psiquiátricos, Hospitais/Institutos de Medicina Tradicional, Hospitais/Institutos de Hanseníase…”, independentemente de essas instalações operarem de forma independente ou serem afiliadas a um hospital.

Assim, “Hospital/Instituto de Medicina Tradicional” é entendido como hospitais/institutos/instalações/organizações que fornecem exames médicos e tratamentos de acordo com a medicina tradicional e medicina tradicional (por exemplo, Instituto Militar de Medicina Tradicional, Hospital de Medicina Tradicional do Ministério da Segurança Pública , Hospital Central de Medicina Tradicional, Hospital Tue Tinh, Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh, Hospital de Medicina Tradicional Quang Ngai)… todos os quais estão excluídos do produto de seguro.

Sobre o motivo do primeiro pagamento, a empresa disse que houve um engano, mas ainda não recuperou o dinheiro do cliente.

Na verdade, não apenas a Prudential, mas muitas outras seguradoras também excluem benefícios quando os clientes recebem exames e tratamentos médicos no Instituto de Medicina Tradicional.

Por exemplo, o cliente Hoang Long (distrito de Phu Nhuan, Cidade de Ho Chi Minh) comprou o seguro "Manulife - Minha amada família" e sofreu um derrame e ficou paralisado de um lado em 2023, perdendo a capacidade de viver.

Após um período de reclamações, a seguradora concordou em pagar uma indenização de 300 milhões de VND ao Sr. Long.

Seu contrato de seguro incluía benefícios de saúde (incluindo taxas hospitalares). No entanto, a seguradora se recusou a reembolsar os custos relacionados ao seu tratamento hospitalar no Instituto de Medicina Tradicional (Departamento de Saúde da Cidade de Ho Chi Minh).

Com base em documentos fornecidos pelo Instituto de Medicina Tradicional, o Sr. Long foi diagnosticado com hemorragia intracraniana.

O método de tratamento no hospital é a medicina moderna (reabilitação - fisioterapia, estabilização da pressão arterial, estabilização do açúcar no sangue...) combinada com a medicina tradicional (tonificação do Qi, promoção do Qi e da circulação sanguínea, nutrição do yin do fígado e dos rins).

De acordo com a investigação, a decisão da seguradora de recusar o pagamento foi correta, com base no contrato assinado. No entanto, os clientes ainda têm muitas preocupações relacionadas a essa regulamentação.

Nome diferente, mesma natureza do hospital

Do ponto de vista médico, respondendo ao jornal Tuoi Tre, o Sr. Nguyen Trong Khoa - Diretor Adjunto do Departamento de Exame Médico e Gestão de Tratamento do Ministério da Saúde - disse que a função do instituto é semelhante à de um hospital, quando ambos são licenciados pelo Ministério da Saúde para operar exames médicos e tratamento na forma de um hospital.

Por exemplo, na Cidade de Ho Chi Minh, o Instituto Cardíaco da Cidade de Ho Chi Minh e o Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh estão licenciados para operar como hospitais, com leitos para tratamento de pacientes. O Instituto Pasteur da Cidade de Ho Chi Minh, que se concentra em pesquisa científica, prevenção e controle de doenças, não possui leitos.

"O nome do instituto é o que quer que seja chamado o estabelecimento médico, mas eles não são puramente institutos de pesquisa. Uma vez que um instituto recebe uma licença de operação, ele é essencialmente como um hospital", explicou o Sr. Khoa.

Diante do fato de que a seguradora de vida se recusou a pagar os clientes após eles serem tratados como pacientes internados no Instituto de Medicina Tradicional da Cidade de Ho Chi Minh porque, de acordo com o contrato, a empresa só pagava as taxas hospitalares, o Sr. Khoa disse que a seguradora de vida não estava correta, não entendia a natureza do problema e afetava os direitos dos pacientes.

O professor associado Nguyen Hoai Nam, ex-vice-chefe do Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Universidade de Medicina e Farmácia da Cidade de Ho Chi Minh, disse que, de acordo com o sistema administrativo, existem apenas hospitais e clínicas (gerais e especializadas).

Normalmente, um instituto licenciado é semelhante a um hospital, apenas com um nome diferente. Existem também institutos que se concentram apenas em pesquisa e não têm a função de tratar pacientes.

“É necessário ajustar o nome dos institutos com a função de exames e tratamentos médicos para hospitais, para torná-lo mais claro e não afetar os direitos dos pacientes. Se for verdade que o instituto tem apenas a função de pesquisa e não realiza exames e tratamentos médicos, então a seguradora está certa em se recusar a pagar os pacientes”, disse o Professor Associado Hoai Nam.

Os clientes não são compensados ​​pelos benefícios do seguro de saúde (produtos suplementares) quando tratados no Instituto de Medicina Tradicional - Foto: B.MAI

Evite a especulação, mas não prejudique os interesses dos clientes

De acordo com fontes de Tuoi Tre, recentemente houve muitos casos de fraude de seguros relacionados a benefícios de indenização por acidentes (queimaduras, ossos quebrados, etc.), benefícios de hospitalização (taxas hospitalares) e doenças graves.

Em alguns casos, os clientes não declaram suas condições médicas antes de comprar o seguro ou usam nomes falsos ao consultar um médico.

Uma pesquisa da Associação de Seguros mostra que, nas seguradoras de vida, a taxa de solicitações de seguro saúde detectadas como fraudulentas e rejeitadas varia de 3 a 8%.

São casos em que os clientes aceitam os resultados sem reclamar. Além disso, 0,5% a 3% dos casos em que os benefícios foram pagos apresentam indícios de suspeita, mas carecem de evidências claras.

Segundo especialistas da Academia de Seguros e Gestão de Riscos Financeiros, é necessário evitar a especulação.

No entanto, é necessário reconhecer que as linhas de lucro não se originam apenas dos clientes, mas também contam com o apoio de corretores de seguros e equipes médicas. Portanto, as empresas precisam controlar rigorosamente os processos internos e as equipes parceiras.

Para dar tranquilidade aos clientes e agentes com relação ao seguro

O especialista Ha Vu Hien, que foi vice-diretor geral de uma seguradora de vida, comentou que o seguro de vida é uma ferramenta essencial para dar suporte à previdência social, ajudando indivíduos e comunidades a superar dificuldades financeiras quando surgem riscos.

Por exemplo, quando uma casa pega fogo, um carro quebra em um acidente ou o chefe de família tem um problema de saúde, o seguro desempenha um papel na compensação financeira, ajudando a família a estabilizar sua vida e a empresa a recuperar rapidamente a produção.

Além disso, o seguro também contribui para a criação de capital de investimento, promovendo a circulação na economia.

No entanto, o Sr. Hien afirmou que o setor de seguros no Vietnã não se desenvolveu como esperado. Alguns funcionários praticaram atos ilícitos, prejudicando a confiança das pessoas e levando muitos a considerar o setor de seguros um setor "fraudulento".

Ele disse que o elemento central do seguro é a confiança e, quando ela diminui, não só a receita e os lucros da empresa sofrem, mas também impacta negativamente a qualidade do serviço.

Hoje em dia, muitos clientes estão incomodados com a recusa injustificada de algumas seguradoras em pagar. Isso não só causa insegurança aos clientes, mas também afeta quem trabalha no setor.

Segundo o Sr. Hien, para melhorar, os clientes precisam ter cuidado ao ler os contratos, entendendo claramente seus direitos e obrigações. Os corretores de seguros precisam fornecer aconselhamento transparente e completo, enquanto as empresas devem garantir a qualidade do serviço e resolver as reclamações de forma justa.

Ele também propôs a criação de uma associação especializada na proteção dos direitos do consumidor no setor financeiro e de seguros, com o objetivo de ter uma voz mais forte e objetiva. Essa associação precisa operar de forma independente para proteger os direitos do consumidor e fortalecer a confiança no setor de seguros.

Além disso, a agência gestora precisa fortalecer a supervisão da resolução de reclamações. Proponha a imposição de multas ou a suspensão temporária das operações a empresas que adiarem ou recusarem indenizações injustificadamente.

Ao mesmo tempo, é necessário divulgar publicamente informações relacionadas a reclamações e qualidade de serviço das seguradoras anualmente.

Fonte: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm