Амбулаторное обследование и лечение, обследование по запросу по-прежнему покрываются медицинской страховкой.

Только что был издан Постановление Правительства № 188/2025/ND-CP, в котором подробно изложены дорожная карта внедрения и ставки льгот для участников медицинского страхования при прохождении амбулаторного медицинского обследования и лечения, а также медицинского обследования и лечения по запросу, как это предписано в Законе о медицинском страховании 2024 года.

Указ 188 значительно расширил права граждан, использующих медицинскую страховку для медицинского обследования и лечения. (Фото: DO THOA)

Эти изменения существенно расширяют льготы для участников медицинского страхования, особенно для амбулаторных пациентов и пациентов, пользующихся услугами по требованию.

По сравнению с предыдущим периодом, когда Постановление № 188 ещё не действовало, пациенты, добровольно обращающиеся за амбулаторным лечением в провинциальные или центральные больницы (без направления), не будут получать оплату расходов на амбулаторное лечение из фонда обязательного медицинского страхования, за исключением некоторых случаев экстренного или стационарного лечения в больнице другого уровня (например, согласно Закону о медицинском страховании 2014 года, фонд обязательного медицинского страхования оплачивает только 40% расходов на стационарное лечение в центральной больнице). Это означает, что амбулаторные пациенты другого уровня должны оплачивать все расходы самостоятельно.

Однако согласно новым правилам пациенты имеют право на следующие льготы: Новые правила предусматривают, что с 1 января 2025 года при обследовании и лечении амбулаторных пациентов в базовых лечебно-профилактических учреждениях, набравших менее 50 баллов или временно отнесенных к базовым, участникам медицинского страхования будет выплачиваться 100% пособия за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, за исключением базовых лечебно-профилактических учреждений, которые до 1 января 2025 года были определены компетентными органами как областные или центральные.

С 1 июля 2026 года при достижении баллов от 50 до менее 70 баллов за амбулаторное обследование и лечение в учреждении первичной медицинской помощи участникам обязательного медицинского страхования будет выплачиваться 50% пособия за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

С 1 июля 2026 года при обследовании и лечении амбулаторных больных в учреждении первичной медицинской помощи и обследования и лечения, которое до 1 января 2025 года было определено компетентным органом как учреждение провинциального или центрального уровня или эквивалентное провинциальному или центральному уровню, участникам медицинского страхования будет выплачиваться 50% пособия за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

С 1 июля 2026 года при обследовании и лечении амбулаторных больных в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, определенных уполномоченными органами как областные до 1 января 2025 года в соответствии с положениями подпункта «h» пункта 4 статьи 22 Закона о медицинском страховании, участникам медицинского страхования будет выплачиваться 50% страховой суммы за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

Новые положения Постановления 188 существенно расширили льготы для лиц, проходящих обследование и лечение за счет средств медицинского страхования (особенно для амбулаторных обследований за пределами установленной территории и сервисных обследований), одновременно уточнив принципы предоставления льгот для лучшей защиты законных прав участников.

Медицинское обследование и лечение по требованию также покрываются медицинской страховкой.

В Постановлении 188 также четко прописан уровень льгот для участников медицинского страхования, которые по запросу проходят медицинское обследование и лечение.

В частности, лица, имеющие карты медицинского страхования, которые обращаются за медицинским обследованием и лечением по запросу, смогут рассчитывать на то, что фонд медицинского страхования оплатит часть расходов на медицинское обследование и лечение в соответствии с объемом льгот и уровнями льгот, предусмотренными законом о медицинском страховании.

Разница между стоимостью услуг по медицинскому обследованию и лечению по заявлению и стоимостью, уплаченной фондом обязательного медицинского страхования, подлежит уплате пациентом в учреждение, проводящее медицинское обследование и лечение.

Медицинские учреждения, занимающиеся обследованием и лечением, несут ответственность за обеспечение кадровых ресурсов и профессиональных условий, публично раскрывают расходы, которые пациенты должны оплачивать сверх объема льгот и выплат по медицинскому страхованию, разницу в расходах и обязаны заблаговременно уведомлять пациентов.

Ранее стоимость услуг по требованию не покрывалась медицинской страховкой. Пациенты, выбравшие необходимую услугу (например, приём у профессора или посещение кабинета врача), должны были оплатить её полностью самостоятельно, а медицинская страховка покрывала только услуги из стандартного списка. Теперь же новое положение позволяет медицинской страховке покрывать расходы в рамках льгот даже при использовании услуг по требованию.

Предполагается, что введение этой политики устранит «разрыв» в льготах, предоставив пациентам более гибкие возможности и оптимизировав преимущества карты медицинского страхования.

Рассказывая об одном из главных вопросов, волнующих людей при обращении за услугами обследования по требованию, о том, как применяются льготы медицинского страхования, врач-специалист II Тран Тхай Сон, заместитель заведующего отделом общего планирования больницы Бах Май, отметил, что, в принципе, при обращении пациентов за услугами обследования по требованию медицинская страховка оплачивает расходы следующим образом: Часть, покрываемая медицинской страховкой: Фонд медицинского страхования оплачивает расходы в рамках льгот (медикаменты, технические услуги, стоимость койко-места и т.д.) в соответствии с ценой, установленной медицинской страховкой.

Самостоятельная оплата пациентом: пациент оплачивает разницу между запрошенной ценой услуги и ценой, указанной медицинской страховой компанией.

Чтобы наглядно проиллюстрировать ситуацию, доктор Сон привел конкретный пример платы за обследование: плата за обследование в соответствии с правилами медицинского страхования в больнице Бахмай составляет 50 600 донгов за посещение.

Стоимость обследования по требованию (например, магистратуры или специалиста I уровня) составляет 300 000 донгов за один визит. В этом случае пациент доплачивает разницу: 300 000 донгов – 50 600 донгов = 249 400 донгов.

Оставшуюся сумму в размере 50 600 донгов фонд медицинского страхования продолжит выплачивать в соответствии с уровнем страхового покрытия, указанным в карте медицинского страхования пациента (например, уровень страхового покрытия составляет 80%, 95% или 100%). Пациенту необходимо будет лишь доплатить оставшуюся сумму (если таковая имеется).

«Что касается лекарств, то не существует понятия «лекарства по требованию». Если лекарство входит в список лекарств, покрываемых фондом медицинского страхования, пациент будет пользоваться всеми льготами в соответствии с нормативными актами, независимо от того, покрывается ли лекарство медицинской страховкой или отпускается по требованию», — подчеркнул доктор Сон.

ДО ТОА

Источник: https://nhandan.vn/kham-chua-benh-ngoai-tru-kham-theo-yeu-cau-van-duoc-thanh-toan-bao-hiem-y-te-post901722.html