Предотвращение задержек в обработке страховых случаев — Часть 3: Агенты задерживают обработку заявок, клиенты ждут немедленного решения.

Когда семья решила подать заявление на страховое возмещение за свою прикованную к постели жену, они с ужасом обнаружили, что страховой агент хранил материалы дела в течение пяти лет, не передавая их в страховую компанию.

Пациента сопровождали члены семьи для прохождения медицинского обследования после перенесенного инсульта и многолетнего паралича. — Фото: Бонг Май

После того, как семья не получила страховой компенсации за паралич жены и ее неспособность оставаться прикованной к постели, они решили подать иск на ее имя, проконсультировавшись со специалистом. Они с удивлением обнаружили, что страховой агент хранил материалы дела в течение пяти лет, не передав их в страховую компанию.

Стоит отметить, что в течение 5-летнего периода, когда клиент прикован к постели, члены его семьи по-прежнему должны платить обычные страховые взносы.

При рассмотрении страхового случая страховая компания отказалась возместить страховые взносы, уплаченные семьей клиента за последние пять лет.

Агент хранил документы страховой компании в течение 5 лет, не предоставив их.

Рано утром, среди переполненной больницы Нгуен Трай (5-й район Хошимина), г-н Хонг держал в руках стопку медицинских документов, а его жена, которую везла в инвалидном кресле невестка, расспрашивала о процедуре оценки степени их инвалидности.

После того, как его жена посетила врача, г-н Хонг рассказал нам, что пять лет назад его жена перенесла инсульт. Сейчас у нее парализована левая сторона тела, она прикована к постели, страдает потерей памяти, асимметрией лица и повышенным уровнем сахара в крови.

В то время семья сообщила о состоянии пациента страховому агенту по имени Хоанг Ань. Этот агент посетил пациента и забрал все его медицинские записи. Некоторое время спустя страховой агент сообщил им, что пациент перенес инсульт и не имеет права на страховую компенсацию.

После многих лет несправедливости и, получив консультацию профессионала, г-н Хонг недавно решил подать иск о компенсации для своей жены. Только тогда г-н Хонг с ужасом узнал, что агентство хранило материалы дела в течение пяти лет, не передав их в компанию.

Согласно данным, собранным журналистами, во время разговора со страховым агентом г-н Хонг поинтересовался, почему агент не передал медицинские документы его жены в страховую компанию, когда она впервые заболела, несмотря на то, что сам их забрал.

Агент объяснил: «Потому что я отправил заявку, но в вашей не было страхования от критических заболеваний (...), поэтому мы не произвели оплату. Это означает, что она включала только страхование «Пожизненное спокойствие»». Разговор закончился, потому что агент сказал, что они уехали и перезвонят позже.

В ходе другого разговора он и его дочь также спросили, почему медицинские записи клиента не пересылаются в компанию. Агент привел несколько причин, как уже было изучено и «задано выше», в том числе тот факт, что клиент не приобрел дополнительные продукты – медицинскую страховку.

«Они постоянно требуют очередного прохождения всевозможных медицинских осмотров», — сказал страховой агент, а затем добавил: «Если бы я мог, я бы сделал это за вас; это деньги компании». Продавец страховых услуг добавил: «У нас уже было много подобных случаев».

Клиенты сталкиваются с трудностями при оформлении страховых выплат.

По словам страхового агента, «я беру на себя ответственность только тогда, когда возникает риск и я не получаю деньги», — затем он привёл пример случая, когда клиент умер, и его семья быстро получила страховую компенсацию. «С тех пор мы живём вместе», — заявил страховой агент, подчеркнув их тесные отношения и призвав г-на Хонга и его семью доверять ему.

«Продавщица страховых полисов и её жена — подруги; они не очень хорошо разбираются в этом и не обладают необходимыми знаниями. У меня не было другого выбора, кроме как поверить словам продавщицы, но я был очень возмущён. Будучи прикованным к постели из-за болезни, я не только не получаю никакой компенсации, но и должен продолжать платить страховые взносы. Как я могу это выносить? Я в ярости!» — сердито сказал г-н Хонг.

После нескольких лет лечения удача улыбнулась ему в начале 2024 года, когда его жена постепенно поправилась, и ее лицо стало немного более бодрым. Однако она оставалась слабой, нуждалась в инвалидном кресле, в подгузниках для мочеиспускания и часто забывала о своих близких.

После публикации в газете Tuoi Tre сообщения об инциденте страховая компания Prudential Insurance направила г-ну Хонгу направление на медицинское обследование его жены. К концу ноября 2024 года, спустя пять лет после инцидента, медицинское учреждение установило, что клиент получил травмы 82% тела, что соответствует условиям для получения пособия по полной нетрудоспособности.

В ответ на публикацию в газете Tuoi Tre в середине декабря 2024 года компания Prudential заявила, что на основании результатов медицинского обследования она согласилась выплатить клиенту полную и постоянную компенсацию по инвалидности (100 миллионов донгов).

В недавнем разговоре страховой агент заявила, что считает жену г-на Хонга своей «старшей сестрой», и их отношения близки, как у кровных родственников.

Человек признал: «Моя ошибка заключалась в том, что я не предоставил медицинские документы. Я был неправ, и я признаю свою ошибку». Страховой агент выразил желание скорейшего и мирного разрешения ситуации, надеясь на передышку, чтобы они могли отпраздновать Тет (Лунный Новый год), поскольку постоянные звонки от страховой компании мешали бы их бизнесу.

В связи с жалобой на то, что страховой агент получил документы пять лет назад, но не предоставил их компании, что нарушило права клиента, компания Prudential ответила газете Tuoi Tre : «Компания получила жалобу, и соответствующие ведомства координируют свои действия для ее разрешения, руководствуясь принципом приоритета интересов клиентов и соблюдения законодательства».

Г-н Хонг проходит процедуру оформления страховых выплат для своей жены, которая перенесла инсульт и много лет парализована. — Фото: Бонг Май

В случае ошибки дилера ответственность несет предприятие.

В соответствии со статьей 128 Закона о страховом бизнесе 2022 года, если агент нарушает договор, причиняя ущерб законным правам и интересам клиента, страховая компания все равно несет ответственность за выполнение своих обязательств, оговоренных в страховом договоре, заключенном агентом.

Согласно статье 129, агент несет ответственность за возмещение страховой компании любых сумм, выплаченных компанией клиентам в связи с неправомерными действиями агента.

В случае длительной парализации страховая компания требует дополнительных доказательств от пациента.

Спустя пять лет после инцидента компания Prudential официально приняла решение выплатить страховую компенсацию в размере 100 миллионов донгов жене г-на Хонга (Хошимин).

Однако клиент также потребовал от компании возврата 50 миллионов донгов страховых взносов, уплаченных за последние 5 лет, вместе с начисленными процентами, поскольку в середине 2019 года клиент перенес инсульт.

В связи с вопросом о возврате средств компания Prudential заявила, что в ходе обсуждения клиент и его семья объяснили, что клиент с 2019 года находится в состоянии тяжелого паралича (прикован к постели).

Однако на сегодняшний день, помимо результатов оценки (по которым было принято вышеупомянутое решение о выплате), компания Prudential получила лишь краткое изложение медицинской карты, составленной 7 июня 2019 года, в которой не указана степень тяжести травм клиента на момент выписки: степень паралича или процент инвалидности.

Таким образом, компания уведомит клиента о рассмотрении заявления после того, как клиент предоставит дополнительные подробные медицинские документы из больницы Тонг Нхат за 2019 год. Кроме того, компания «также приложит усилия для сбора более подробной информации из медицинских документов о травмах клиента для дальнейшей оценки, чтобы обеспечить защиту законных прав клиента в соответствии с принципами выплаты страховых пособий».

Согласно полученной журналистом выписке из медицинской карты (от 7 июня 2019 г.), в разделе, описывающем течение заболевания и клиническое течение, в больнице было зафиксировано следующее: 64-летняя пациентка была госпитализирована в связи с внезапной слабостью одной стороны тела, сопровождающейся затруднением речи, левосторонней гемиплегией, асимметрией лица и высокими колебаниями уровня сахара в крови.

Краткое изложение диагностически значимых результатов параклинических исследований: инфаркт правого желудочка, окклюзия сегмента А2 правой передней мозговой артерии. План лечения: контрольный осмотр после завершения медикаментозного лечения, физиотерапия.

Агент хочет вернуть страховые взносы из собственных средств.

В недавнем разговоре дочь клиентки поинтересовалась, не связано ли это с тем, что агент сообщил компании о хорошем состоянии здоровья ее матери, и не вернул ли ей комиссию (50 миллионов донгов, уплаченных после того, как ее мать перенесла инсульт и стала парализованной).

Дочь подчеркнула, что ее мать была парализована несколько лет, и после длительного лечения «только сейчас ей стало немного лучше». Страховой агент объяснил, что компания не вернула страховые взносы, уплаченные за последние пять лет, из-за пункта в договоре, а не из-за слов дочери.

В декабре 2024 года страховой агент выразил желание выплатить компенсацию, то есть вернуть 50 миллионов донгов из собственных средств. Однако семья г-на Хонга не хотела получать деньги из внешних источников; они хотели лишь следовать официальной процедуре, то есть получить деньги напрямую от компании.

Источник: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm