¿Qué cobertura tiene la tarjeta del seguro médico para recibir atención médica desde el nivel de barrio hasta el nivel central?

Los pacientes verán reducidos sus beneficios cuando acudan al centro médico equivocado para su examen y tratamiento (Ejemplo: Seguro Social de la ciudad de Ho Chi Minh).

La señora Binh está afiliada al seguro médico y su primer examen médico y registro de tratamiento se realiza en el centro de salud de su barrio. En el mismo barrio donde reside, también se encuentra un hospital central.

La Sra. Binh preguntó: "Para disfrutar de la cobertura de seguro adecuada en el hospital central, ¿necesito una derivación desde el barrio al distrito y luego al hospital central? Si voy directamente al hospital central para un examen y tratamiento sin una derivación, ¿qué porcentaje cubrirá mi tarjeta de seguro médico?"

Según la Seguridad Social de Vietnam (VSS), la derivación a las líneas de examen y tratamiento del seguro de salud está regulada en el punto a, cláusula 1, artículo 4, Circular No. 14/2014/TT-BYT del Ministerio de Salud .

En consecuencia, el traslado de pacientes de un nivel inferior al siguiente nivel superior se realiza en el siguiente orden: el nivel 4 se traslada al nivel 3, el nivel 3 se traslada al nivel 2 y el nivel 2 se traslada al nivel 1.

Según la Seguridad Social, en el caso de que la Sra. Binh se registre para el examen y tratamiento inicial del seguro de salud en el puesto de salud del barrio (nivel 4), para disfrutar de todos los beneficios del seguro de salud en el hospital central (nivel 1), necesita tener una carta de derivación en el orden mencionado anteriormente.

Respecto al nivel de prestaciones del seguro de salud cuando se acude a un centro médico equivocado para un examen y tratamiento, la Seguridad Social de Vietnam afirmó que está regulado en la Cláusula 3, Artículo 22 de la Ley de Seguro de Salud de 2008, modificada en la Cláusula 15, Artículo 1 de la Ley de Enmienda y Complementación de Varios Artículos de la Ley de Seguro de Salud.

De acuerdo con las regulaciones anteriores, si la Sra. Binh acude a un hospital central para un examen y tratamiento médico fuera del centro médico prescrito y completa todos los procedimientos de examen y tratamiento médico requeridos bajo el Plan de Seguro de Salud (presentando su tarjeta de Seguro de Salud y una identificación con foto), recibirá un pago del Fondo de Seguro de Salud a un nivel inferior al que habría recibido si hubiera acudido a un hospital para un examen y tratamiento médico de acuerdo con el centro médico prescrito.

En concreto, a la Sra. Binh se le abonará el 40% de los gastos de hospitalización, dentro del alcance de la cobertura del seguro médico y el nivel de prestaciones indicado en su tarjeta. En caso de que la Sra. Binh reciba tratamiento ambulatorio, el seguro médico no cubrirá ningún gasto.

Además, debido a que la Sra. Binh acudió al centro médico equivocado para su examen y tratamiento, su copago (si lo hubiera) en el caso anterior no se determinó como condición para otorgarle un Certificado de No Copago en el año.

Por lo tanto, la Sra. Binh no tendrá derecho al pago del 100% del seguro médico cuando el costo de los exámenes y tratamientos del seguro médico en el año supere los 6 meses de salario básico (en caso de que la Sra. Binh haya participado en el seguro médico durante 5 años consecutivos).

Fuente: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm