در چه مواردی هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان مستقیماً توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود؟

خلاصه مواردی که هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی مستقیماً توسط بیمه سلامت (BHYT) پرداخت می‌شود.

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

مواردی که حق بیمه درمانی مستقیماً پرداخت می‌شود. (منبع: SKDS)

۱. مواردی که هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان مستقیماً توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود

طبق بند ۲ ماده ۳۱ قانون بیمه سلامت مصوب ۱۳۸۷ (اصلاحی ۱۳۹۳) و بند ۱ ماده ۴ بخشنامه ۰۹/۲۰۱۹/TT-BYT، دارندگان کارت بیمه سلامت در موارد زیر حق دریافت مستقیم هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان را دارند:

- در مراکز معاینه و درمان پزشکی بدون قراردادهای معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت؛

- معاینه و درمان پزشکی که مطابق با مقررات مربوط به رویه‌های معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت نباشد؛

- بیمارانی که به مدت ۵ سال متوالی یا بیشتر در بیمه سلامت شرکت کرده‌اند و در سالی که بیش از ۶ ماه از حقوق پایه آنها گذشته است، فرانشیز هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان را پرداخت کرده‌اند (به جز مواردی که خودآزمایی و درمان در مرکز درمانی اشتباه انجام داده‌اند) اما هنوز فرانشیز بیش از ۶ ماه از حقوق پایه خود را دریافت نکرده‌اند؛

- در صورتی که اطلاعات کارت بیمه سلامت ارائه نشده باشد یا اطلاعات نادرستی در مورد کارت بیمه سلامت ارائه شده باشد؛

- در صورتی که بیمار نتواند کارت بیمه درمانی خود را قبل از ترخیص از بیمارستان ارائه دهد، یا به دلیل اورژانس، کاهش هوشیاری یا فوت در طول روز به بیمارستان دیگری منتقل شود، یا کارت بیمه درمانی گم شده اما هنوز برای او صادر نشده باشد.

۲. سطح پرداخت مستقیم برای هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان بیمه سلامت

به طور خاص، ماده 30 فرمان 146/2018/ND-CP میزان پرداخت مستقیم برای هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان بیمه سلامت را به شرح زیر تعیین می‌کند:

- در صورتی که بیمار بدون قرارداد معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی) به یک مرکز معاینه و درمان پزشکی در سطح منطقه یا معادل آن مراجعه کند، پرداخت به شرح زیر است:

+ در صورت معاینه و درمان پزشکی سرپایی، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه درمانی طبق مقررات انجام می‌شود، اما نه بیش از 0.15 برابر حقوق پایه در زمان معاینه و درمان پزشکی؛

+ در صورت معاینه و درمان بستری، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه درمانی طبق مقررات انجام می‌شود، اما نباید بیش از 0.5 برابر حقوق پایه در زمان ترخیص از بیمارستان باشد.

- در صورتی که بیمار بدون قرارداد بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی) برای درمان بستری به یک مرکز معاینه و درمان پزشکی استانی یا معادل آن مراجعه کند، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت طبق دستورالعمل انجام خواهد شد، اما این مبلغ نباید بیش از ۱ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص از بیمارستان باشد.

- در صورتی که بیمار بدون قرارداد بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی) برای درمان بستری به یک مرکز معاینه و درمان پزشکی مرکزی یا معادل آن مراجعه کند، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت طبق دستورالعمل انجام خواهد شد، اما این مبلغ نباید بیش از ۲.۵ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص از بیمارستان باشد.

- در صورتی که بیمار به محلی برای معاینه یا درمان پزشکی مراجعه کند که در ابتدا برای معاینه یا درمان پزشکی در آن ثبت نام کرده و مطابق با مفاد بند 1، ماده 28 قانون بیمه سلامت نباشد، صندوق بیمه سلامت هزینه‌های واقعی را در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت پرداخت خواهد کرد، اما این مبلغ برای معاینه یا درمان پزشکی سرپایی نباید بیش از 0.15 برابر حقوق پایه در زمان معاینه یا درمان پزشکی و برای معاینه یا درمان پزشکی بستری نباید بیش از 0.5 برابر حقوق پایه در زمان ترخیص باشد.

‎window.fbAsyncInit=function(){FB.init({appId:'277749645924281',xfbml:true,version:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(function(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];if(d.getElementById(id)){return;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(document,'script','facebook-jssdk'));‎

منبع