En cas d'examen médical et de traitement sur demande, celui-ci est pris en charge par l'assurance maladie.

L'information selon laquelle les examens médicaux et les traitements à la demande sont toujours pris en charge par l'assurance maladie inquiète de nombreuses personnes. Cependant, l'hôpital a confirmé que tous les cas ne sont pas éligibles à cette politique.

Mme Vu Nu Anh, directrice adjointe du Département de l'assurance maladie ( ministère de la Santé ), a déclaré que le décret 02/2025 du gouvernement complète la réglementation pour les cas où les participants à l'assurance maladie se rendent à un examen médical et à un traitement sur demande, la Caisse d'assurance maladie paiera une partie des frais d'examen médical et de traitement en fonction de l'étendue des prestations (le cas échéant) comme prescrit à l'article 22 de la loi sur l'assurance maladie.

« La différence de coût entre le prix des services d'examen et de traitement médicaux sur demande et le niveau de paiement du Fonds d'assurance maladie doit être payée par le patient à l'établissement d'examen et de traitement médical », a affirmé Mme Nu Anh.

Le décret 02 stipule également que les établissements d'examen et de traitement médicaux sont tenus de rendre publiques les dépenses que les patients doivent payer en dehors du cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie, la différence de coûts, et doivent en informer les patients à l'avance.

Selon le représentant du Département de l'assurance maladie , le règlement ci-dessus vise à assurer la transparence des informations sur les coûts dans et hors du cadre des prestations pour les patients, en aidant les patients à comprendre clairement les coûts dans le cadre des prestations et les coûts qui doivent être payés.

Des médecins de l'hôpital Viet Duc Friendship ( Hanoï ) examinent un enfant hospitalisé. Photo : T. Thang

S'adressant à VietNamNet le 9 juillet, le directeur d'un hôpital de base à Hanoi (anciennement de niveau provincial) a affirmé que cette politique n'était pas nouvelle.

En effet, le décret 85/2012 stipule que les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie sont remboursées par la Caisse d'assurance maladie des frais d'examen et de traitement médicaux engagés dans les établissements de soins, conformément au montant prévu par la loi sur l'assurance maladie. La différence entre le montant des frais d'examen et de traitement et le montant de la prise en charge par la Caisse d'assurance maladie est à la charge du patient.

En 2019, le ministère de la Santé a envoyé un document à la Sécurité sociale vietnamienne demandant le paiement des frais d'examen médical et de traitement de l'assurance maladie lors de l'utilisation de services à la demande.

Cependant, les documents précédents ne précisaient pas clairement, comme le Décret 02, ce que les hôpitaux peuvent ou non mettre en œuvre. De nombreux hôpitaux hésitent car de nombreux coûts (comme les frais de lit) sont très complexes et détaillés, et ne répondent pas aux exigences des technologies de l'information permettant de distinguer clairement la part dont bénéficient les patients au titre de l'assurance maladie de la différence à payer. Par conséquent, les hôpitaux ont des réglementations distinctes pour les examens à la demande (souvent appelés volontaires) et les examens d'assurance maladie afin de faciliter le règlement », a déclaré ce directeur.

Le Dr Nguyen Van Thuong, directeur de l'hôpital général Duc Giang - Hanoi (classé niveau de base, grade I), a affirmé que la politique d'examen médical et de traitement à la demande payée par l'assurance maladie a été mise en œuvre avant 2020.

Actuellement, les frais d'examen médical payés par la caisse d'assurance maladie dans cet hôpital et dans d'autres hôpitaux spéciaux et de première classe tels que Bach Mai, Viet Duc, Xanh Pon... sont de 50 600 VND.

Le prix d'un examen à la demande à l'hôpital général de Duc Giang est de seulement 200 000 VND. Dans d'autres hôpitaux, il varie entre 250 000 et 500 000 VND par consultation, selon l'établissement, le niveau d'expertise et le spécialiste choisi (médecin, médecin-chef, maître de conférences, professeur, etc.).

Pour tout examen médical sur demande, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie percevront une indemnisation de 50 600 VND par consultation versée par la Caisse d'assurance maladie, selon le tarif indiqué sur la carte. De même, pour d'autres prestations techniques sur demande, telles qu'échographies, examens, interventions chirurgicales, lits d'hôpital, etc., les patients seront également indemnisés conformément à la réglementation. Le solde restant sera à la charge du patient.

Conditions d'obtention du paiement de la Caisse d'assurance maladie lors d'un examen médical et d'un traitement sur demande

Cependant, tous les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ne seront pas couverts par la Caisse d'assurance maladie lorsqu'ils se rendront à un examen médical et à un traitement selon les besoins, mais cela dépend s'ils s'orientent vers le bon niveau et la bonne voie ou non.

Actuellement, les participants à l'assurance maladie ont 3 niveaux de prestations enregistrés sur la carte : 80 %, 95 % ou 100 %.

Pour les patients se rendant dans la clinique appropriée, l'assurance maladie prendra en charge 50 600 VND. Cependant, ces 50 600 VND ne seront pas remboursés à 100 %. La caisse d'assurance maladie prendra en charge les frais selon le niveau de couverture indiqué sur la carte du patient (80 - 95 - 100 %).

Par exemple, pour une personne avec un niveau de prestations de 80 %, la Caisse d'assurance maladie ne paiera que près de 40 500 VND, le patient paiera les 10 000 VND restants, en plus de la différence entre le prix de l'examen à la demande et le prix de l'assurance maladie.

En cas d'auto-examen et de traitement (hors ligne) à un niveau spécialisé (généralement l'ancien hôpital de niveau central), l'assurance maladie ne sera pas payée ; le traitement hospitalier ou d'urgence sera payé par l'assurance maladie conformément à la réglementation.

Plus précisément, en cas d'hospitalisation, le patient percevra 40 % du coût des soins, selon le niveau de couverture indiqué sur sa carte d'assurance maladie. Par exemple, une personne bénéficiant d'un niveau de couverture de 80 % et hospitalisée percevra 32 % du coût des soins par la Caisse d'assurance maladie.

Dans le cas d'un auto-examen et d'un traitement dans un hôpital de base (généralement un hôpital provincial dans le passé), les patients n'ont droit à une assurance maladie que lorsqu'ils reçoivent un traitement hospitalier, avec un niveau de paiement de 100 % selon le niveau de prestation.

En particulier dans les établissements d'examen et de traitement médicaux nouvellement créés qui sont classés au niveau de base avec un score inférieur à 50 points ou qui sont temporairement classés au niveau de base, lorsque les participants à l'assurance maladie se rendent eux-mêmes à un examen et à un traitement médicaux ambulatoires, la Caisse d'assurance maladie paiera 100 % du niveau de prestation.

Source vietnamnet

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Source : https://baotayninh.vn/truong-hop-kham-chua-benh-theo-yeu-cau-duoc-bhyt-thanh-toan-a192158.html