פרטים על מקרה של פגיעה מוחית טראומטית, קיבלתי פיצויים מ-AIA לאחר 9 שנים

ברגע שתאונה או מחלה מתרחשים, אם הסוכן וחברת הביטוח AIA יספקו תמיכה מספקת ובזמן, הלקוח יהיה מוגן היטב. עם זאת, הלקוח בילה כמעט 9 שנים של כאב ומחלה, ואיבד בהדרגה את אמונו בביטוח.

ביטוח מסייע לאנשים רבים להפחית את הנטל כשהם מתמודדים עם סיכונים, אך עדיין ישנם אנשים רבים שנמאס להם מהתהליך הארוך של תביעת פיצויים.

זכויות לגיטימיות נפגעות, המבוטח - המטופל לא רק נשללת מההזדמנות לקבל סכום כסף גדול כדי לגשת במהירות לשיטות טיפול טובות ב"תקופת הזהב", אלא שגם קרוביו נאלצים לשאת בנטל הכלכלי ובעייפות הנפשית.

מגאוות המשפחה, סבל לפתע מפגיעה מוחית טראומטית

בשעות אחר הצהריים המוקדמות של יום בסוף שנת 2024, גב' נגוין טי ת'ים נלקחה על ידי אחותה למרכז ההערכה הרפואית של הו צ'י מין סיטי כדי להירשם להליכים, משם לבתי חולים כדי להעריך את שיעור הנכות, כדי שיהיה בסיס להגשה לחברת ביטוח החיים.

"איפה זה? אני כל כך רעבה. אני לא יודעת את הדרך הביתה. שכחתי הכל," היא אמרה, פיה מעוות לצד אחד.

לאחר מכן היא החזיקה את ידה של הכתבת והניחה אותה על צד שמאל של מצחה כדי למשש את החלל העמוק, חלק ממוחה נמחץ והיה צריך להסירו לצמיתות לאחר תאונת דרכים לפני כמעט 9 שנים (מאי 2016).

על פי דו"ח הניתוח שסופק על ידי בית החולים הצבאי 175 , בזמן התאונה, גב' ת'ם אובחנה עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה - המטומה תת-דורלית, חבלה מוחית, דימום בהמיספרה השמאלית והמטומה תת-דורלית רקתית ימנית.

	הַכנָסָה
2017	66.12
2018	86.18
2019	168.2
2020	130.77
2021	159.93
2022	178.33
2023	156.99
2024	149.20

לאחר שקיבלנו הפניה ממרכז הבדיקות הרפואיות, נסענו במהירות לבית החולים נגוין טראי (מחוז 5) כדי לבדוק את ראשה של גב' ת'ם.

עבודה זו הייתה אמורה להתבצע לפני כמעט 9 שנים, מיד לאחר התאונה, הכל היה עדיין חדש, אך לדברי המשפחה, מכיוון שלא קיבלו הדרכה מסוכן הביטוח, רק בסוף 2024 המשפחה פגשה אדם מוסמך והנחה אותם לבצע את ההליך.

גב' נגוין טי טו (אחות ביולוגית, נהגת בתחום הטכנולוגיה) יושבת אל קיר בית החולים, מביטה באחותה המומה, ומזילה דמעות: "למשפחה שלנו יש רק ילדה אחת, ת'ם, שלומדת בקולג'. לפני התאונה היא הייתה טובה מאוד, עבדה כרואת חשבון ראשית, ואז עבדה במשרה חלקית בחברות רבות אחרות. היא הסתדרה יפה. מי היה מאמין שהיא תעבור תאונה זמן קצר לאחר הלידה."

אחרי הניתוח, כשהתעוררתי, לא הצלחתי לזכור כלום. לא ידעתי את שמות התרד, העוף, הצפרדע... לא ידעתי מי ההורים שלי, בעלי, ילדיי או אחיותיי. הייתי צריך ללמוד מההתחלה, לאט לאט, כמו תינוק.

לא יכול לעבוד, עדיין צריך לשלם פרמיות ביטוח

במשך כמעט 9 שנים, כל המשפחה נאלצה לעבוד קשה כדי לעזור לגברת ת'ם עם הטיפולים שלה. למרות שיש לה ביטוח חיים, נראה שזה רק מביא עוד יותר טינה.

"אחי איבד את זכרונו ולא היה מסוגל לעבוד. מצבו היה כה חמור שהביטוח שילם רק כמה עשרות מיליוני דונג. בכל שנה, המשפחה נאלצה לשלם עבורו פרמיות ביטוח חיים כדי שהחוזה לא יפוג... זה היה כל כך מוזר. איבדתי את האמונה ולפעמים פשוט רציתי לעזוב", שיתפה גב' ת'ו.

	ביטוח שאינו חיים	ביטוח חיים
	22,520	178.33

מיד לאחר שעיתון Tuoi Tre דיווח על התקרית, חברת הביטוח AIA התערבה מיד והנפיקה מכתב הפניה ללקוח לעבור הערכה רפואית. עד סוף נובמבר 2024, פרסמה מועצת ההערכה הרפואית של העיר (מחלקת הבריאות של הו צ'י מין סיטי) דו"ח רשמי, שקבע כי שיעור פגיעות הגוף של גב' ת'ם היה 82%.

עם התוצאות הנ"ל, הלקוח שלח במהירות בקשה לחברת הביטוח לשלם תגמולים עבור: נכות מלאה וצמיתה, מחלה קשה, ותשלום כל הריבית בגין איחור בתשלום של שני הסעיפים הנ"ל. במקביל, התבקש להחזיר את כל הפרמיות ששולמו לאחר הפגיעה המוחית. הסכום הכולל המוערך הוא מעל מיליארד דונג וייטנאמי.

לאחר קבלת תוצאות הבדיקה הרפואית, ב-12 בדצמבר, חברת הביטוח הסכימה לשלם תגמולי ביטוח, כולל: נכות מלאה וצמיתה (450 מיליון דונג וייטנאמי, מחולקת ל-10 תשלומים), מחלה קשה (200 מיליון דונג וייטנאמי) והחזר פרמיית ביטוח (153,000 דונג וייטנאמי, מחושב מתוצאות הבדיקה לקראת סוף החודש שעבר).

למרות ששמחה לקבל פיצוי, משפחת הלקוחה המשיכה להתלונן משום שלא הסכימה לחלוטין. מכיוון שתאריך מקרה הביטוח שגרם לגב' ת'ם לסבול מנכות מלאה וקבועה ומחלה קשה היה 2016, ולא מאז תוצאות ההערכה (נובמבר 2024).

לכן, עבור פרמיות הביטוח ששולמו, החברה מתבקשת להחזיר כמעט 72 מיליון דונג וייטנאמי (ולא 153,000 דונג וייטנאמי כנ"ל) מאז התרחשות התאונה, בתוספת ריבית, וכן לשלם ריבית על איחורים בתשלומים בגין מחלה קשה וגמלת נכות מלאה לצמיתות.

רוצה שיפתרו את הבעיה בצורה סבירה, הוגנת ובהתאם לחוק

באמצע דצמבר 2024, חברת הביטוח שלחה מכתב תשובה לעיתון Tuoi Tre בנוגע לאירוע כולו, יחד עם החלטת התשלום האחרונה.

בהתאם לכך, AIA מסרה כי שילמה סכום כולל של 40.4 מיליון דונג וייטנאמי ללקוחות נוספים בין אוגוסט 2016 לפברואר 2021, בקשר לגמלת אשפוז/ניתוח.

באופן ספציפי, הטיפול הראשון היה עבור "פגיעה מוחית טראומטית, שבר בעצם הטמפורלית הימנית, כמות קטנה של המטומה אפידורלית טמפורלית ימנית, המטומה אפידורלית טמפורלית שמאלית, דימום תת-עכבישי מפוזר, בצקת מוחית מפושטת בשתי ההמיספרות".

בפעם הבאה, האבחנה הייתה "ניתוח ספיגה של שבר גולגולת בהמיספרה השמאלית באמצעות טיטניום". מאז, החברה לא קיבלה פניות נוספות מלקוחות בנוגע ליישוב תביעות ביטוח.

רק בסוף אוקטובר 2024 ביקש הלקוח מהחברה להסדיר את תגמולי הביטוח בגין "נכות מלאה וקבועה". לפיכך, החברה הוציאה מכתב היכרות למועצה להערכה רפואית של הו צ'י מין סיטי כדי להעריך את שיעור הנכות.

בהתבסס על מסקנת הערכת השווי, באמצע דצמבר 2024, הסכימה החברה לשלם לגב' ת'ים תגמולי "נכות מלאה וקבועה" (סכום כולל של 450 מיליון דונג וייטנאמי, מחולק ל-10 תשלומים), ותגמולי ביטוח מחלות קשות (200 מיליון דונג וייטנאמי).

AIA שותפה לרוח התמיכה והליווי של לקוחות כדי להתגבר על קשיים. בנוסף לפרמיות הביטוח שהוזכרו לעיל, החברה גם הקשיבה, שקלה ותמכה בגמישות בהחזר כל העמלות ששילם הלקוח בזמן התאונה (2 במאי 2016) עם החזר כולל של כמעט 72 מיליון דונג וייטנאמי, "מתוך רצון לעזור למשפחת הלקוח לכסות חלק מהעלויות בתקופה קשה זו".

לפיכך, חברת הביטוח AIA החליטה רשמית לשלם ללקוחותיה כמעט 722 מיליון דונג וייטנאמי.

כתוצאה מכך, נציג הלקוח אמר כי חברת הביטוח הראתה את אחריותה, אך טרם טיפלה במצב באופן יסודי כדי לפצות על הנזקים.

על פי החוק, סוכני ביטוח אחראים "לסדר פיצויים ולתשלום כספי ביטוח כאשר מתרחש מקרה ביטוחי". עם זאת, מאז שהגישה משפחתה של גב' ת'ם את הבקשה (באוגוסט 2016), המחלקה המקצועית של החברה וסוכן השירות החוזי לא תמכו בהפניה לבדיקה הרפואית באופן מיידי, כך שהמשפחה תוכל לקחת את גב' ת'ם להערכת נכותה.

האינטרסים של הלקוחות נפגעו קשות לאורך השנים. לכן, בנוסף לחובת הפיצוי עבור תגמולי ביטוח, הלקוחות דורשים מהחברה לשלם ריבית כדי לפצות על הנזק.

בתגובה לעיתון Tuoi Tre באמצע דצמבר 2024, אישרה AIA Vietnam: "אנו תמיד שואפים לספק תמיכה ייעודית, שקופה וגמישה כדי להבטיח שהאינטרסים של הלקוחות ייפתרו בצורה הטובה ביותר."

ב-31 בדצמבר 2024, מוקד שירות הלקוחות של חברת הביטוח התקשר לנציג הלקוח כדי להודיע ​​לו על הסכמתו לשלם את מלוא תגמולי ביטוח הנכות הקבועה והמחלות הקשות ממועד התרחשות האירוע, בתוספת ריבית. תשלומי פיצויים אלה יתחילו להיות מועברים ללקוח בתחילת שנת 2025 החדשה.

מקור: https://tuoitre.vn/chi-tiet-truong-hop-bi-chan-thuong-so-nao-vua-duoc-aia-boi-thuong-sau-9-nam-20250107171121313.htm