כמה מכסה השימוש בכרטיס ביטוח בריאות מרמת מחלקה ועד לרמה מרכזית לצורך טיפול רפואי?

קצבאותיהם של מטופלים יופחתו אם יפנו למוסד רפואי שגוי לצורך בדיקה וטיפול (איור: ביטוח לאומי של הו צ'י מין סיטי).

גברת בינה משתתפת בביטוח בריאות כאשר מקום הרישום הראשוני לבדיקה הרפואית והטיפול הוא תחנת הבריאות של המחלקה. ממש במחלקה בה היא מתגוררת, ישנו גם בית חולים מרכזי.

גב' בין שאלה: "כדי ליהנות מכיסוי ביטוחי מתאים בבית החולים המרכזי, האם אני עדיין צריכה הפניה מהמחלקה למחוז ואז לבית החולים המרכזי? אם אני פונה ישירות לבית החולים המרכזי לבדיקה וטיפול מבלי להשתמש בהפניה, כמה אחוז יכסה כרטיס ביטוח הבריאות שלי?"

על פי הביטוח הלאומי של וייטנאם (VSS), הפניה לקווי בדיקה וטיפול של ביטוח בריאות מוסדרת בסעיף 4, סעיף 1, סעיף 14/14/TT-BYT של משרד הבריאות .

בהתאם לכך, העברת המטופלים מרמה נמוכה יותר לרמה גבוהה יותר מתבצעת בסדר הבא: רמה 4 מועברים לרמה 3, רמה 3 מועברים לרמה 2, רמה 2 מועברים לרמה 1.

על פי הביטוח הלאומי, במקרה של גב' בין שנרשמת לבדיקה וטיפול ראשוניים של ביטוח בריאות בתחנת הבריאות של המחלקה (רמה 4), על מנת ליהנות מגמלאות ביטוח הבריאות בבית החולים המרכזי (רמה 1), היא צריכה מכתב הפניה בסדר הנ"ל.

בנוגע לגובה תגמולי ביטוח הבריאות בעת פנייה למתקן רפואי שגוי לצורך בדיקה וטיפול, הביטוח הלאומי של וייטנאם אמר כי הדבר מוסדר בסעיף 3, סעיף 22, לחוק ביטוח הבריאות משנת 2008, שתוקן בסעיף 15, סעיף 1, לחוק לתיקון והשלמה של מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות.

בהתבסס על התקנות הנ"ל, אם גב' בין תפנה לבית חולים מרכזי לבדיקה וטיפול רפואי מחוץ למוסד הרפואי שנקבע לה ותשלים את כל הליכי הבדיקה והטיפול הרפואיים הנדרשים במסגרת תוכנית ביטוח הבריאות (תוך הצגת כרטיס ביטוח בריאות ותעודה מזהה עם תמונה), היא תקבל תשלום מקרן ביטוח הבריאות בסכום נמוך יותר מהסכום שהייתה מקבלת אילו פונה לבית חולים לבדיקה וטיפול רפואי בהתאם למוסד הרפואי שנקבע לה.

באופן ספציפי, גב' בינה תקבל 40% מעלויות הטיפול באשפוז במסגרת התשלום של קרן ביטוח הבריאות וגובה הקצבה המצוין בכרטיס. במקרה שגב' בינה מקבלת טיפול אמבולטורי, קרן ביטוח הבריאות לא תשלם.

בנוסף, מכיוון שגב' בין פנתה למוסד רפואי שגוי לצורך בדיקה וטיפול, חלקה בתשלום השתתפות עצמית (אם קיים) במקרה הנ"ל לא נקבע כתנאי למתן אישור אי-השתתפות עצמית בשנה.

לפיכך, גב' בינה לא תהיה זכאית לתשלום ביטוח בריאות בשיעור של 100% כאשר עלות הבדיקה והטיפול בביטוח הבריאות בשנה עולה על 6 חודשי שכר בסיסי (במקרה שגב' בינה השתתפה בביטוח בריאות במשך 5 שנים רצופות).

מקור: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm