באילו מקרים ניתן ליהנות מביטוח בריאות ללא קשר לגבולות מנהליים?

כמה נקודות חדשות בולטות בהצעת החוק לתיקון ומשלימה של מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות עומדות להיות מוגשות לאישור האסיפה הלאומית במושב השמיני.

באילו מקרים ניתן ליהנות מביטוח בריאות ללא קשר ל"גבולות מנהליים"?

כמה נקודות חדשות בולטות בהצעת החוק לתיקון ומשלימה של מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות עומדות להיות מוגשות לאישור האסיפה הלאומית במושב השמיני.

תקנות רבות בנוגע לביטוח בריאות יהיו גמישות יותר.

משתתפי ביטוח בריאות עדיין יכולים לקבל תשלום מקופת ביטוח הבריאות בעת בדיקות וטיפול במוסדות בדיקה וטיפול רפואיים ראשוניים ובסיסיים בעת שינוי מקום מגוריהם או מקום מגוריהם הזמני.

זוהי נקודה חדשה בולטת בהצעת החוק לתיקון ומשלימה של מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות, אשר עומדת להיות מוגשת לאסיפה הלאומית לאישור במושב השמיני.

כפי שדווח על ידי עיתון ההשקעות האלקטרוני - Baodautu.vn , הצעת החוק קובעת כי גובה תגמולי ביטוח הבריאות ייקבע על בסיס ביטול "גבולות אדמיניסטרטיביים" בבדיקות וטיפולים רפואיים בהתאם להנחיות הוועדה הקבועה של האסיפה הלאומית, שמירה על גובה תגמולי ביטוח הבריאות בהתאם להוראות החוק הנוכחי והרחבה למקרים מסוימים, כגון מחלות נדירות, מחלות קשות... כדי שיעברו ישירות למתקני בדיקה וטיפול רפואיים מיוחדים.

תוכן זה נאמר גם על ידי משרד הבריאות בדוח מיום 14 בנובמבר 2024, הצפוי לקבל ולהסביר את חוות דעתם של חברי האסיפה הלאומית ואת חוות הדעת של הוועדה החברתית של האסיפה הלאומית על הצעת חוק לתיקון והשלמה של מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות.

בהתאם לכך, הטיוטה משלימה את המיליציה הסדירה כדי ליהנות מאותה רמה והיקף הטבות כמו קצינים וחיילים בשירות פעיל, בהתאם להוראות חוק המיליציה וכוחות ההגנה העצמית.

ראוי לציין כי הטיוטה קובעת מקרים של בדיקה וטיפול רפואי הנחשבים מתאימים למתקן הרישום הראשוני לבדיקה וטיפול רפואי של ביטוח בריאות, כדי להקל על אנשים בעת שינוי מקום מגוריהם או מקום מגוריהם הזמני, ללא קשר לגבולות מנהליים.

סעיף 26 לטיוטה קובע כי למשתתפים בביטוח בריאות יש את הזכות להירשם לבדיקה וטיפול ראשוניים של ביטוח בריאות במתקני בדיקה וטיפול רפואיים ברמה ראשונית ובסיסית (מתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים מבצעים את משימות הבדיקה והטיפול הכלליים במרפאות חוץ ואשפוז; הכשרה מעשית כללית, ומארגנים עדכוני ידע רפואיים מתמשכים עבור מטפלים - PV).

סעיף 27 קובע כי העברת מטופלים בין מוסדות בדיקה וטיפול רפואיים מתבצעת בהתאם לדרישות המקצועיות וליכולת התגובה של מוסד הבדיקה והטיפול הרפואי.

סעיף 3, סעיף 22 (תגמולי ביטוח בריאות) קובע כי משתתפי ביטוח בריאות מקבלים תשלום מקופת ביטוח הבריאות בהתאם להוראות סעיף 1 לסעיף זה (היקף התגמולים וההטבות - PV) כאשר הם עוברים בדיקה וטיפול רפואיים שלא בהתאם להוראות סעיפים 26 ו-27 לחוק זה במקרים הבאים:

א) בדיקה וטיפול רפואי במתקני בדיקה וטיפול רפואיים ראשוניים ובסיסיים בעת שינוי מקום מגורים או מקום מגורים זמני.

ב) משתתפי ביטוח בריאות נרשמים לבדיקה וטיפול ראשוניים של ביטוח בריאות במתקני בדיקה וטיפול רפואיים ייעודיים בעת קבלת בדיקה וטיפול של ביטוח בריאות במתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים וראשוניים.

ג) משתתפי ביטוח בריאות נרשמים לבדיקה וטיפול ראשוניים של ביטוח בריאות במוסד לבדיקה וטיפול רפואי בסיסי בעת קבלת בדיקה וטיפול של ביטוח בריאות במוסד לבדיקה וטיפול רפואי ראשוני.

משרד הבריאות הסכים גם לתוכן התיקונים של הוועדה החברתית ולחוות דעתם של כמה מחברי האסיפה הלאומית לתקן את התקנות בנוגע לשיעורי התשלום עבור מקרים בהם מטופלים פונים לבדיקה וטיפול רפואיים במסגרת ביטוח בריאות במתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים ומיוחדים שסווגו כמחוזיים וליניאריים לפני 1 בינואר 2025, והטיל על הממשלה לקבוע מפת דרכים ספציפית לעלויות בדיקה וטיפול רפואיים אמבולטוריים בשיעור תשלום של 50% - 100%.

באופן ספציפי, סעיף 4, סעיף 22 קובע כי משתתפי ביטוח בריאות אשר פונים לבדיקה וטיפול רפואי במוסד שאינו זה שנרשם בתחילה לבדיקה וטיפול בביטוח בריאות, כפי שנקבע בסעיפים 3 ו-5 לסעיף זה, סעיף 3, סעיף 28 לחוק זה (קביעת נהלים לבדיקה וטיפול בביטוח בריאות - PV) ותקנות בדבר העברת מוסדות בדיקה וטיפול רפואיים, ישולמו על ידי קופת ביטוח הבריאות בהתאם לגובה התגמולים שנקבע בסעיף 1 לסעיף זה כדלקמן:

א) 100% מגובה הגמלה במתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים או מיוחדים במקרים של אבחון וטיפול סופיים במחלות נדירות מסוימות, מחלות קשות, מחלות הדורשות ניתוח או שימוש בטכנולוגיה מתקדמת בהתאם לתקנות שר הבריאות;

ב) 100% מרמת הגמלה עבור מיעוטים אתניים ואנשים ממשקי בית עניים החיים באזורים עם תנאים סוציו-אקונומיים קשים, אזורים עם תנאים סוציו-אקונומיים קשים במיוחד, אנשים החיים בקומונות איים ובמחוזות איים כאשר הם מקבלים בדיקה וטיפול רפואי באשפוז במתקני בדיקה וטיפול רפואיים מיוחדים;

ג) 100% מגובה הקצבה בבדיקה הרפואית הראשונית ובמוסד הטיפול;

ד) 100% מגובה הגמלה עבור בדיקה וטיפול באשפוז במתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים;

ד) מ-50% עד 100% מגובה הגמלה עבור בדיקה וטיפול רפואי אמבולטורי במתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים בהתאם לתוכנית העבודה ולתקנות הממשלה, בהתבסס על תוצאות דירוג המומחיות הטכנית;

ה) 40% מגובה הגמלה עבור בדיקה וטיפול באשפוז במתקני בדיקה וטיפול רפואיים ייעודיים, למעט המקרים המפורטים בסעיף ה' ובסעיף ז' של סעיף זה;

ז) 100% מרמת הגמלה שנקבעה בסעיפים ד' ו-dd, סעיף 4, סעיף 22 לחוק זה במקרה של בדיקה וטיפול רפואי במוסד לבדיקות וטיפול רפואיים המסווגים כמתמחים ולפני 1 בינואר 2025, הוקצתה על ידי רשות מוסמכת ברמות המחוז והמחוז.

מקור: https://baodautu.vn/truong-hop-nao-co-the-duoc-huong-bao-hiem-y-te-khong-phan-biet-dia-gioi-hanh-chinh-d230245.html