A biztosítási szerződés szigorú szabályai szerint az ügyfeleknek, még ha nem is elégedettek a kártérítési megállapodás eredményével, nincs más választásuk, mint feladni és abbahagyni a panaszkodást.
Sok biztosítótársaság megtagadja a kártérítés kifizetését, ha az ügyfeleket egészségügyi intézményekben, például kórházakban kezelik - Fotó: BONG MAI
A szerződési feltételeket a biztosítótársaság határozza meg. Amikor baleset történik, és a kártérítést megtagadják, az ügyfél elolvassa a részleteket. Bár elégedetlen, el kell fogadnia azokat.
Megtagadták a biztosítási kártérítést, amikor a Hagyományos Orvoslás Intézetében kezelték
A Tuoi Tre újságnak adott interjújában Nguyen Thi Thanh Thao asszony (53 éves, Ho Si Minh-város) elmondta, hogy 2024-ben a Ho Si Minh-városi Hagyományos Orvoslás Intézetében fekvőbeteg volt, és a Prudential napi 200 000 vietnami dong kórházi díjat fizetett neki, ami összesen 2,8 millió vietnami dongnak felel meg.
„Miután kiengedtek a kórházból, mivel az egészségi állapotom nem volt stabil, visszamentem kivizsgálásra, és az orvos további kezelésre kórházba vett fel” – mondta Thao asszony. A második vizsgálat teljes időtartama szintén 14 nap volt, ugyanabban a kezelési helyen, mint az első, de a biztosítótársaság megtagadta a kifizetést.
Ennek az az oka, hogy a Ho Si Minh-városi Hagyományos Orvoslás Intézete nem felel meg a kórház definíciójának, ezért nem tartozik a biztosítás hatálya alá.
A Tuoi Tre újságnak az esettel kapcsolatban válaszolva a Prudential kifejtette, hogy a Thao ügyfél és a cég között létrejött egészségbiztosítási termék feltételei szerint a kórházak nem foglalják magukban a következőket: pszichiátriai kórházak/intézetek, hagyományos gyógyászattal foglalkozó kórházak/intézetek, leprakórházak/intézetek…”, függetlenül attól, hogy ezek az intézmények függetlenül működnek-e, vagy egy kórházhoz kapcsolódnak.
Így a „Kórház/Hagyományos Orvoslás Intézete” kifejezés olyan kórházakat/intézeteket/létesítményeket/szervezeteket jelent, amelyek a hagyományos orvoslás, a hagyományos orvoslás szerint vizsgálnak és kezelnek (például: Katonai Hagyományos Orvoslás Intézete, Közbiztonsági Minisztérium Hagyományos Orvoslás Kórháza, Központi Hagyományos Orvoslás Kórháza, Tue Tinh Kórház, Ho Si Minh-város Hagyományos Orvoslás Intézete, Quang Ngai Hagyományos Orvoslás Kórháza)... amelyek mindegyike ki van zárva a biztosítási termékből.
Az első fizetés okával kapcsolatban a cég azt mondta, hogy hiba történt, de mégsem szerezték vissza a pénzt az ügyféltől.
Valójában nemcsak a Prudential, hanem sok más biztosítótársaság is kizárja a juttatásokat, amikor az ügyfelek orvosi vizsgálaton és kezelésen vesznek részt a Hagyományos Orvoslás Intézetében.
Például Hoang Long ügyfél (Phu Nhuan kerület, Ho Si Minh-város) „Manulife - Szeretett családom” biztosítást kötött, majd 2023-ban agyvérzést kapott, és egyik oldalára lebénult, elvesztve az életképességét.
Egy ideig tartó panasztételi időszak után a biztosítótársaság beleegyezett, hogy 300 millió VND kártérítést fizet Long úrnak.
Biztosítási szerződése egészségügyi ellátásokat is tartalmazott (beleértve a kórházi díjakat is). A biztosítótársaság azonban megtagadta a Hagyományos Orvoslás Intézetében (Ho Si Minh-város Egészségügyi Minisztériuma) végzett fekvőbeteg-kezelés költségeinek megtérítését.
A Hagyományos Orvoslás Intézete által rendelkezésre bocsátott dokumentumok alapján Long úrnál koponyaűri vérzést diagnosztizáltak.
A kórházban alkalmazott kezelési módszer a modern orvoslás (rehabilitáció - fizikoterápia, vérnyomás stabilizálása, vércukorszint stabilizálása...) a hagyományos orvoslással (a Qi tonizálása, a Qi keringésének serkentése, a máj és a vese yin táplálása) kombinálva.
A vizsgálat szerint a biztosítótársaság a kifizetés megtagadására vonatkozó döntése helyes volt az aláírt szerződés alapján. Az ügyfeleknek azonban továbbra is számos aggályuk van ezzel a szabályozással kapcsolatban.
Más név, ugyanolyan jelleg, mint a kórház
Orvosi szempontból a Tuoi Tre újságnak válaszolva Nguyen Trong Khoa úr, az Egészségügyi Minisztérium Orvosi Vizsgálatok és Kezelések Irányítása Osztályának igazgatóhelyettese elmondta, hogy az intézet funkciója hasonló egy kórházéhoz, amennyiben mindkettő rendelkezik az Egészségügyi Minisztérium engedélyével orvosi vizsgálatok és kezelések kórházi formában történő működtetésére.
Például Ho Si Minh-városban a Szívintézet és a Hagyományos Orvoslás Intézete is rendelkezik kórházi működési engedéllyel, és ágyakkal rendelkezik a betegek kezelésére. A Ho Si Minh-városban található Pasteur Intézet, amely a tudományos kutatásra, a betegségmegelőzésre és -ellenőrzésre összpontosít, nem rendelkezik ágyakkal.
„Az intézet neve megegyezik azzal, aminek az orvosi intézményt hívják, de ezek nem tisztán kutatóintézetek. Miután egy intézet működési engedélyt kap, lényegében olyan, mint egy kórház” – magyarázta Khoa úr.
Szembesülve azzal a ténnyel, hogy az életbiztosító társaság megtagadta a kifizetést az ügyfeleknek, miután a Ho Si Minh-városi Hagyományos Orvoslás Intézetében kórházba kerültek, mivel a szerződés szerint a társaság csak a kórházi díjakat fizette, Khoa úr azt állította, hogy az életbiztosító társaság tévedett, nem értette a probléma jellegét, és befolyásolta a betegek jogait.
Nguyen Hoai Nam docens – a Ho Si Minh-városi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem Mellkasi és Szív- és Érsebészeti Tanszékének korábbi tanszékvezető-helyettese – elmondta, hogy az adminisztratív rendszer szerint csak kórházak és klinikák (általános és szakosított) léteznek.
Általában egy engedéllyel rendelkező intézmény hasonló egy kórházhoz, csak más a neve. Vannak olyan intézmények is, amelyek csak kutatásra összpontosítanak, és nem feladatuk a betegek kezelése.
„Szükséges a kórházakhoz rendelni az orvosi vizsgálattal és kezeléssel foglalkozó intézetek nevét, hogy egyértelműbb legyen, és ne érintse a betegek jogait. Ha igaz, hogy az intézet csak kutatási funkcióval rendelkezik, és nem végez orvosi vizsgálatot és kezelést, akkor a biztosítótársaság jogosan tagadja meg a betegek költségeinek kifizetését” – mondta Hoai Nam docens.
Az ügyfelek nem kapnak visszatérítést az egészségbiztosítási ellátásokért (kiegészítő termékekért), ha a Hagyományos Orvoslás Intézetében kezelik őket - Fotó: B.MAI
Akadályozza meg a haszonszerzést, de ne sértse az ügyfelek érdekeit
Tuoi Tre forrásai szerint az utóbbi időben számos biztosítási csalás történt baleseti kártérítésekkel (égési sérülések, csonttörések stb.), kórházi ellátásokkal (kórházi díjak) és kritikus betegségekkel kapcsolatban.
Bizonyos esetekben az ügyfelek nem jelentik be egészségügyi állapotukat a biztosítás megkötése előtt, vagy álneveket használnak, amikor orvoshoz fordulnak.
A Biztosító Szövetség felmérése szerint az életbiztosító társaságoknál a csalárdnak minősített és elutasított egészségbiztosítási igénykérelmek aránya 3 és 8% között mozog.
Ezek olyan esetek, amikor az ügyfelek panasz nélkül elfogadják az eredményeket. Ezenkívül a kifizetett juttatások 0,5-3%-ában gyanúra utaló jelek mutatkoznak, de egyértelmű bizonyítékok hiányoznak.
A Biztosítási és Pénzügyi Kockázatkezelési Akadémia szakértői szerint a haszonlesés megelőzése szükséges.
Azonban fel kell ismerni, hogy a haszonleső vonalak nemcsak az ügyfelektől származnak, hanem biztosítási ügynökök és egészségügyi személyzet segítségével is. Ezért a vállalkozásoknak szigorúan ellenőrizniük kell a belső folyamatokat és a partnercsapatokat.
Az ügyfelek és ügynökök nyugalmának biztosítása
Ha Vu Hien szakértő, aki korábban egy életbiztosító társaság vezérigazgató-helyettese volt, azt mondta, hogy az életbiztosítás alapvető eszköz a társadalombiztosítás támogatásához, segítve az egyéneket és a közösségeket a pénzügyi nehézségek leküzdésében, amikor kockázatok merülnek fel.
Például, amikor egy ház leég, egy autó lerobban egy balesetben, vagy a családfenntartónak egészségügyi problémája adódik, a biztosítás szerepet játszik a pénzügyi kártérítésben, segítve a családot az élet stabilizálásában, és a vállalkozást a termelés gyors helyreállításában.
Ezenkívül a biztosítás hozzájárul a befektetési tőke megteremtéséhez is, elősegítve a gazdaságban a forgalom fellendülését.
Hien úr azonban azt mondta, hogy a vietnami biztosítási ágazat nem a várt módon fejlődött. Egyes alkalmazottak helytelenül jártak el, aláásva az emberek bizalmát, és sokan a biztosítást „csaló” iparágnak tekintik.
Azt mondta, hogy a biztosítás központi eleme a bizalom, és amikor ez csökken, az nemcsak a vállalkozás bevételét és profitját szenvedi el, hanem negatívan befolyásolja a szolgáltatás minőségét is.
Manapság sok ügyfél felháborodik azon, hogy egyes biztosítótársaságok indokolatlanul megtagadják a kifizetést. Ez nemcsak az ügyfelek számára okoz bizonytalanságot, hanem az iparágban dolgozókat is érinti.
Hien úr szerint a fejlődés érdekében az ügyfeleknek körültekintően kell eljárniuk a szerződések elolvasása során, világosan meg kell érteniük jogaikat és kötelezettségeiket. A biztosítási ügynököknek átlátható és teljes körű tanácsadást kell nyújtaniuk, míg a vállalkozásoknak biztosítaniuk kell a szolgáltatás minőségét és a panaszok méltányos rendezését.
Azt is javasolta, hogy hozzanak létre egy olyan egyesületet, amely a pénzügyi és biztosítási szektorban a fogyasztók jogainak védelmével foglalkozik, hogy erősebb és objektívebb hangjuk legyen. Ennek az egyesületnek függetlenül kell működnie az ügyfelek jogainak védelme és a biztosítási ágazatba vetett bizalom erősítése érdekében.
Ezenkívül a menedzsment ügynökségnek meg kell erősítenie a panaszok rendezésének felügyeletét. Javasolnia kell bírságok kiszabását vagy a működés ideiglenes felfüggesztését azokkal a vállalkozásokkal szemben, amelyek indokolatlanul késleltetik vagy megtagadják a kártérítést.
Ugyanakkor évente nyilvánosan közzé kell tenni a panaszokkal és a biztosítótársaságok szolgáltatásainak minőségével kapcsolatos információkat.
Hozzászólás (0)