Bagaimana penanganan dana asuransi kesehatan sebesar 7.000 miliar VND yang belum dilunasi untuk rumah sakit?

Asuransi sosial meninjau biaya rumah sakit yang belum terselesaikan akibat melebihi total biaya pemeriksaan dan perawatan asuransi kesehatan. Bagian yang masih dalam anggaran akan dibayarkan, dan sisanya akan dikonsultasikan dengan otoritas yang berwenang.

Pada 17 November, Jaminan Sosial Vietnam menyatakan telah meminta sektor vertikal lokal untuk meninjau kelebihan biaya pemeriksaan dan perawatan medis dalam rangka Jaminan Kesehatan (JKN) pada tahun 2019, 2020, dan 2022 untuk membayar rumah sakit sesuai dengan peraturan baru dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75. Pada tahun 2021 saja, lebih dari VND4.300 miliar kelebihan pembayaran telah diselesaikan.

Sehari yang lalu, fasilitas medis melaporkan bahwa mereka belum melunasi pembayaran asuransi kesehatan mereka yang melebihi jumlah total. Hal ini mengakibatkan kekurangan dana untuk membeli perlengkapan dan keterlambatan pembayaran kontrak, yang berdampak pada pemeriksaan dan perawatan medis. Menurut statistik awal dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial di 63 provinsi dan kota, total jumlah yang belum dilunasi mencapai lebih dari 7.000 miliar VND. Jumlah ini mencakup biaya terkait harga layanan medis, biaya obat-obatan, bahan kimia, perlengkapan medis, darah, dan produk darah (tidak termasuk dalam harga layanan) yang digunakan untuk pasien.

Kondisi ini bermula pada tahun 2019, ketika Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) melakukan penyelesaian biaya pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan dengan rumah sakit sesuai tata cara pembayaran secara total sebagaimana Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 146 Tahun 2018. Secara spesifik, setiap triwulan, BPJS melakukan penilaian dan penyelesaian sementara untuk rumah sakit yang ditentukan berdasarkan jumlah, harga pelayanan medis, serta biaya obat, bahan kimia, perbekalan medis, darah, dan produk darah yang digunakan untuk pasien.

Namun, ketika menentukan tahun, Dana Asuransi Sosial (DJS) didasarkan pada total pembayaran (ditentukan berdasarkan total pembayaran tahun sebelumnya). Hal ini menyebabkan kesulitan bagi rumah sakit karena pada kenyataannya, total biaya pemeriksaan dan perawatan medis tahun berikutnya selalu lebih tinggi daripada tahun sebelumnya. Total biaya pemeriksaan dan perawatan medis dalam DJS yang ditentukan jauh lebih rendah daripada biaya aktual yang telah digunakan fasilitas untuk pasien. Akibatnya, biaya yang melebihi total pembayaran tidak akan ditanggung oleh DJS.

Di dalam Unit Gawat Darurat A9, RS Bach Mai, November 2022. Foto: Ngoc Thanh

Keputusan No. 75 yang diterbitkan pada Oktober 2023, yang mengubah dan melengkapi Keputusan No. 146, menghapuskan peraturan tentang pembayaran total biaya pemeriksaan dan perawatan asuransi kesehatan, dan menerapkan pembayaran berdasarkan biaya aktual. Rumah sakit diberitahu tentang perkiraan jumlah biaya pemeriksaan dan perawatan asuransi kesehatan sebagai dasar perencanaan penggunaan dana sepanjang tahun. Keputusan ini berlaku mulai 3 Desember, tetapi isi yang menghapuskan peraturan tentang pembayaran total tersebut berlaku surut, mulai 1 Januari 2019.

"Sebagian besar biaya yang berkaitan dengan mekanisme dan kebijakan terkait jumlah total dari tahun 2019 hingga 2022 akan diselesaikan," kata seorang perwakilan Jaminan Sosial Vietnam.

Dengan demikian, dari ribuan miliar VND yang belum dilunasi, jumlah yang ada dalam anggaran akan dibayarkan oleh Dana Jaminan Kesehatan sesuai dengan peraturan baru. Jumlah yang melebihi tetapi tidak ada dalam anggaran akan dilaporkan kepada otoritas yang berwenang untuk mendapatkan persetujuan. Pembayaran akan dilakukan mulai awal Desember ketika keputusan ini mulai berlaku.

Jaminan Sosial Vietnam meyakini bahwa Dana Asuransi Kesehatan terbatas. Penghapusan peraturan tentang total pembayaran biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatan asuransi kesehatan akan menciptakan banyak tantangan baru dalam mengendalikan kenaikan biaya dan mencegah penyalahgunaan dana tersebut.

Hong Chieu

Tautan sumber: https://vnexpress.net/7-000-ty-dong-chua-quyet-toan-cho-benh-vien-se-duoc-xu-ly-the-nao-4678191.html