Kontroversi atas kompensasi non-asuransi karena perawatan di Institut Pengobatan Tradisional

Dengan adanya aturan yang ketat dalam akad asuransi, sekalipun nasabah merasa tidak puas dengan hasil penyelesaian ganti rugi, mereka tidak punya pilihan lain selain menyerah dan tidak mengeluh lagi.

Banyak perusahaan asuransi menolak membayar kompensasi ketika pasien berobat di fasilitas medis seperti rumah sakit - Foto: BONG MAI

Ketentuan kontrak disusun oleh perusahaan asuransi. Ketika risiko terjadi dan kompensasi ditolak, nasabah akan membaca detailnya. Meskipun tidak puas, mereka harus menerimanya.

Ditolak ganti rugi asuransi saat berobat di Lembaga Pengobatan Tradisional

Merenungkan surat kabar Tuoi Tre, Ibu Nguyen Thi Thanh Thao (53 tahun, Kota Ho Chi Minh) mengatakan bahwa pada tahun 2024, ia menerima perawatan rawat inap di Institut Pengobatan Tradisional Kota Ho Chi Minh dan dibayar 200.000 VND per hari sebagai biaya rumah sakit oleh Prudential , setara dengan total 2,8 juta VND.

"Setelah keluar dari rumah sakit, karena kondisi kesehatan saya belum stabil, saya kembali memeriksakan diri dan dokter mengizinkan saya dirawat di rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut," ujar Ibu Thao. Total waktu untuk kunjungan berikutnya juga 14 hari, di lokasi perawatan yang sama dengan kunjungan pertama, tetapi perusahaan asuransi menolak membayar.

Alasannya adalah karena Institut Pengobatan Tradisional Kota Ho Chi Minh tidak memenuhi definisi rumah sakit dan oleh karena itu tidak ditanggung oleh asuransi.

Menanggapi surat kabar Tuoi Tre mengenai insiden tersebut, Prudential menjelaskan bahwa dalam ketentuan produk asuransi kesehatan yang ditandatangani nasabah Thao dengan perusahaan, rumah sakit tidak termasuk: Rumah Sakit/Lembaga Psikiatri, Rumah Sakit/Lembaga Pengobatan Tradisional, Rumah Sakit/Lembaga Kusta…”, terlepas dari apakah fasilitas-fasilitas ini beroperasi secara mandiri atau berafiliasi dengan rumah sakit.

Dengan demikian, yang dimaksud dengan “Rumah Sakit/Institut Pengobatan Tradisional” adalah rumah sakit/institut/fasilitas/organisasi yang menyelenggarakan pemeriksaan dan pengobatan medis sesuai dengan pengobatan tradisional dan pengobatan tradisional (misalnya, Institut Pengobatan Tradisional Militer, Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Kementerian Keamanan Publik , Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Pusat, Rumah Sakit Tue Tinh, Institut Pengobatan Tradisional Kota Ho Chi Minh, Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Quang Ngai)... yang semuanya dikecualikan dari produk asuransi.

Mengenai alasan pembayaran pertama, perusahaan mengatakan ada kesalahan, tetapi tetap tidak meminta kembali uang dari pelanggan.

Faktanya, tidak hanya Prudential tetapi banyak perusahaan asuransi lain juga mengecualikan manfaat ketika nasabah menerima pemeriksaan medis dan perawatan di Institut Pengobatan Tradisional.

Misalnya, nasabah Hoang Long (distrik Phu Nhuan, Kota Ho Chi Minh), membeli asuransi "Manulife - Keluarga tercinta", kemudian menderita stroke dan lumpuh di satu sisi pada tahun 2023, sehingga kehilangan kemampuan untuk hidup.

Setelah melalui proses pengaduan, pihak asuransi setuju untuk membayar ganti rugi sebesar 300 juta VND kepada Bapak Long.

Kontrak asuransinya mencakup manfaat perawatan kesehatan (termasuk biaya rumah sakit). Namun, perusahaan asuransi menolak mengganti biaya rawat inapnya di Institut Pengobatan Tradisional (Departemen Kesehatan Kota Ho Chi Minh).

Berdasarkan dokumen yang disediakan oleh Institut Pengobatan Tradisional, Tn. Long didiagnosis menderita pendarahan intrakranial.

Metode perawatan di rumah sakit ini adalah pengobatan modern (rehabilitasi - terapi fisik, stabilisasi tekanan darah, stabilisasi gula darah...) yang dikombinasikan dengan pengobatan tradisional (menguatkan Qi, meningkatkan Qi dan sirkulasi darah, menyehatkan yin hati dan ginjal).

Berdasarkan investigasi, keputusan perusahaan asuransi untuk menolak pembayaran sudah tepat berdasarkan kontrak yang telah ditandatangani. Namun, nasabah masih memiliki banyak kekhawatiran terkait peraturan ini.

Nama berbeda, sifat sama dengan rumah sakit

Dari segi medis, menjawab surat kabar Tuoi Tre, Bapak Nguyen Trong Khoa - Wakil Direktur Departemen Manajemen Pemeriksaan dan Pengobatan Medis, Kementerian Kesehatan - mengatakan bahwa fungsi lembaga tersebut sama dengan rumah sakit, yakni sama-sama mengantongi izin dari Kementerian Kesehatan untuk menyelenggarakan pemeriksaan dan pengobatan medis dalam bentuk rumah sakit.

Misalnya, di Kota Ho Chi Minh, Institut Jantung Kota Ho Chi Minh dan Institut Pengobatan Tradisional Kota Ho Chi Minh memiliki izin operasional sebagai rumah sakit, dengan tempat tidur untuk merawat pasien. Institut Pasteur Kota Ho Chi Minh, yang berfokus pada penelitian ilmiah, pencegahan, dan pengendalian penyakit, tidak memiliki tempat tidur.

"Nama lembaganya memang sesuai dengan nama fasilitas medisnya, tetapi mereka bukan lembaga penelitian murni. Setelah sebuah lembaga mendapatkan izin operasional, pada dasarnya lembaga itu seperti rumah sakit," jelas Bapak Khoa.

Menghadapi kenyataan bahwa perusahaan asuransi jiwa menolak membayar nasabah setelah mereka dirawat sebagai pasien rawat inap di Institut Pengobatan Tradisional Kota Ho Chi Minh karena menurut kontrak, perusahaan hanya membayar biaya rumah sakit, Tn. Khoa mengatakan bahwa perusahaan asuransi jiwa tersebut tidak benar, tidak memahami sifat masalah, dan memengaruhi hak-hak pasien.

Associate Professor Nguyen Hoai Nam - mantan wakil kepala Departemen Bedah Toraks dan Kardiovaskular, Universitas Kedokteran dan Farmasi, Kota Ho Chi Minh - mengatakan bahwa menurut sistem administrasi, hanya ada rumah sakit dan klinik (umum dan khusus).

Biasanya, lembaga berlisensi serupa dengan rumah sakit, hanya dengan nama yang berbeda. Ada juga lembaga yang hanya berfokus pada penelitian dan tidak memiliki fungsi merawat pasien.

"Penting untuk menyesuaikan nama lembaga yang berfungsi melakukan pemeriksaan dan perawatan medis dengan rumah sakit agar lebih jelas dan tidak memengaruhi hak pasien. Jika memang benar lembaga tersebut hanya berfungsi melakukan penelitian dan tidak melakukan pemeriksaan dan perawatan medis, maka perusahaan asuransi berhak menolak membayar pasien," ujar Associate Professor Hoai Nam.

Pelanggan tidak mendapatkan kompensasi atas manfaat asuransi kesehatan (produk tambahan) saat dirawat di Institut Pengobatan Tradisional - Foto: B.MAI

Cegah praktik mencari untung, tapi jangan merugikan kepentingan konsumen

Menurut sumber Tuoi Tre, akhir-akhir ini marak kasus penipuan asuransi yang berkaitan dengan santunan kecelakaan (luka bakar, patah tulang, dan lain-lain), santunan rawat inap (biaya rumah sakit), dan penyakit kritis.

Dalam beberapa kasus, nasabah tidak menyatakan kondisi medis mereka sebelum membeli asuransi atau menggunakan nama palsu saat menemui dokter.

Sebuah survei oleh Asosiasi Asuransi menunjukkan bahwa di perusahaan asuransi jiwa, tingkat pengajuan klaim asuransi kesehatan yang terdeteksi sebagai penipuan dan ditolak berkisar antara 3 hingga 8%.

Ini adalah kasus di mana pelanggan menerima hasil tanpa mengeluh. Selain itu, 0,5-3% kasus di mana manfaat telah dibayarkan menunjukkan tanda-tanda kecurigaan tetapi tidak memiliki bukti yang jelas.

Menurut para ahli dari Akademi Asuransi dan Manajemen Risiko Keuangan, pencegahan praktik mencari untung yang berlebihan adalah hal yang perlu dilakukan.

Namun, perlu disadari bahwa praktik mencari keuntungan tidak hanya berasal dari nasabah, tetapi juga didukung oleh agen asuransi dan tenaga medis. Oleh karena itu, bisnis perlu mengontrol proses internal dan tim mitra secara ketat.

Untuk memberikan ketenangan pikiran kepada pelanggan dan agen dengan asuransi

Pakar Ha Vu Hien, yang pernah menjabat sebagai wakil direktur umum perusahaan asuransi jiwa, mengomentari bahwa asuransi jiwa merupakan alat penting untuk mendukung jaminan sosial, membantu individu dan masyarakat mengatasi kesulitan keuangan saat risiko terjadi.

Misalnya, ketika sebuah rumah terbakar, mobil mogok dalam kecelakaan, atau pencari nafkah memiliki masalah kesehatan, asuransi berperan dalam memberikan kompensasi finansial, membantu keluarga menstabilkan kehidupan mereka dan bisnis segera memulihkan produksi.

Selain itu, asuransi juga berperan dalam menciptakan modal investasi, sehingga memperlancar peredaran ekonomi.

Namun, Bapak Hien mengatakan bahwa industri asuransi di Vietnam belum berkembang seperti yang diharapkan. Beberapa personel telah melakukan praktik yang tidak semestinya, merusak kepercayaan masyarakat, sehingga banyak yang menganggap asuransi sebagai industri yang "penipuan".

Ia mengatakan, inti dari asuransi adalah kepercayaan. Bila kepercayaan menurun, bukan hanya laba dan keuntungan perusahaan yang akan menurun, tetapi juga berdampak negatif pada mutu layanan.

Saat ini, banyak nasabah yang kesal dengan penolakan pembayaran yang tidak masuk akal dari beberapa perusahaan asuransi. Hal ini tidak hanya menyebabkan ketidakpastian bagi nasabah, tetapi juga berdampak pada mereka yang bekerja di industri ini.

Menurut Bapak Hien, untuk meningkatkan layanan, nasabah perlu berhati-hati saat membaca kontrak dan memahami dengan jelas hak dan kewajiban mereka. Agen asuransi perlu memberikan saran yang transparan dan lengkap, sementara perusahaan harus memastikan kualitas layanan dan menyelesaikan keluhan secara adil.

Beliau juga mengusulkan pembentukan asosiasi yang khusus melindungi hak-hak konsumen di sektor keuangan dan asuransi agar memiliki suara yang lebih kuat dan objektif. Asosiasi ini perlu beroperasi secara independen untuk melindungi hak-hak konsumen dan memperkuat kepercayaan terhadap industri asuransi.

Selain itu, badan pengelola perlu memperkuat pengawasan penyelesaian pengaduan. Usulkan pengenaan denda atau penghentian sementara operasional bagi pelaku usaha yang menunda atau menolak kompensasi secara tidak wajar.

Bersamaan dengan itu, perlu dilakukan pengungkapan informasi terkait pengaduan dan mutu layanan perusahaan asuransi kepada publik setiap tahunnya.

Sumber: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm