Mulai 1 Januari 2025, peserta asuransi kesehatan dapat memperoleh penggantian biaya pembelian obat-obatan dan peralatan medis di luar polis asuransi.

Kementerian Kesehatan baru saja menerbitkan Surat Edaran Nomor 22/2024/TT-BYT yang mengatur pembayaran langsung biaya obat-obatan dan peralatan medis bagi pemegang kartu asuransi kesehatan yang menjalani pemeriksaan dan pengobatan. Surat Edaran ini menetapkan bahwa peserta asuransi kesehatan yang menjalani pemeriksaan dan pengobatan dapat memperoleh penggantian biaya obat-obatan dan peralatan medis yang ditanggung oleh dana asuransi kesehatan secara langsung.

Mulai 1 Januari 2025, peserta asuransi kesehatan dapat menerima penggantian biaya untuk obat-obatan dan peralatan medis yang dibeli di luar program asuransi.

Secara spesifik, kasus yang memenuhi syarat untuk penggantian biaya meliputi: obat-obatan yang tercantum dalam daftar obat yang ditanggung oleh asuransi kesehatan (sebagaimana tercantum dalam Surat Edaran No. 26/2019/TT-BYT tanggal 30 Agustus 2019 dari Kementerian Kesehatan). Alat kesehatan tipe C atau D, tidak termasuk alat kesehatan diagnostik in vitro, alat kesehatan khusus pribadi, dan alat kesehatan yang tercantum dalam daftar alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan, yang dapat dibeli dan dijual sebagai barang biasa.

Pasien akan mendapatkan penggantian biaya jika, pada saat meresepkan obat atau memesan peralatan medis, kondisi berikut terpenuhi: pertama, obat atau peralatan medis tersebut tidak tersedia karena sedang dalam proses penawaran sesuai dengan rencana penawaran yang disetujui; kedua, fasilitas medis tidak memiliki obat yang tersedia secara komersial yang mengandung bahan aktif yang diresepkan kepada pasien, atau bahan aktif yang sama tetapi dengan konsentrasi, dosis, bentuk farmasi, atau rute pemberian yang berbeda yang tidak dapat digantikan; dan ketiga, peralatan medis yang diresepkan kepada pasien tidak tersedia dan tidak ada peralatan medis alternatif yang tersedia.

Kedua, pasien tidak boleh dipindahkan ke fasilitas medis lain dalam salah satu kasus berikut: kondisi kesehatan atau penyakit pasien dinilai tidak layak untuk dipindahkan; fasilitas medis tempat pasien diperiksa dan dirawat berada di bawah karantina medis sebagaimana diatur oleh undang-undang tentang pencegahan dan pengendalian penyakit menular; fasilitas medis tempat pasien diperiksa dan dirawat adalah fasilitas medis khusus.

Ketiga, tidak dimungkinkan untuk memindahkan obat-obatan dan peralatan medis antar fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis sesuai dengan hukum yang berlaku.

Keempat, obat-obatan dan alat-alat medis yang diresepkan harus sesuai dengan keahlian fasilitas medis tersebut, dan biaya pemeriksaan dan pengobatan harus ditanggung oleh asuransi kesehatan di salah satu fasilitas medis di seluruh negeri.

Kelima, obat-obatan dan alat-alat medis yang diresepkan dan diindikasikan untuk digunakan harus berada dalam cakupan manfaat yang ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Pembayaran untuk obat-obatan: Dasar perhitungan pembayaran adalah kuantitas dan harga satuan yang tercatat pada faktur pembelian oleh pasien di tempat usaha tersebut. Jika obat tersebut memiliki peraturan mengenai tarif dan ketentuan pembayaran, maka tarif dan ketentuan tersebut akan diikuti.

Untuk alat kesehatan (termasuk alat kesehatan yang dapat digunakan kembali): Dasar perhitungan jumlah pembayaran adalah kuantitas dan harga satuan yang tercatat pada faktur yang dikeluarkan pasien kepada pengecer alat kesehatan. Dalam kasus di mana alat kesehatan memiliki batas pembayaran tertentu, pembayaran tidak boleh melebihi batas yang ditetapkan untuk alat tersebut.

Dokumen yang diperlukan untuk pembayaran langsung meliputi: Kartu asuransi kesehatan, kartu identitas, surat keterangan keluar rumah sakit, formulir pemeriksaan medis atau buku rekam medis (sertakan fotokopi beserta aslinya untuk verifikasi), dan faktur serta dokumen terkait pembelian obat-obatan dan peralatan medis.

Pasien, kerabat mereka, atau perwakilan hukum mereka, sebagaimana diatur dalam undang-undang, harus langsung mengajukan permohonan mereka ke lembaga asuransi sosial tingkat distrik tempat mereka tinggal. Lembaga asuransi sosial akan menerima permohonan dan mengeluarkan tanda terima (jika permohonan tidak lengkap, pasien akan dibimbing untuk melengkapinya).

Dalam waktu 40 hari sejak tanggal diterimanya semua dokumen yang diperlukan untuk pembayaran, penilaian asuransi kesehatan harus diselesaikan dan biaya pemeriksaan dan pengobatan medis dibayarkan kepada pasien, anggota keluarganya, atau perwakilan hukumnya. Dalam hal tidak adanya pembayaran, tanggapan tertulis harus diberikan yang menyatakan alasannya.

Sumber: https://thoidai.com.vn/tu-112025-nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-co-the-duoc-thanh-toan-chi-phi-mua-thuoc-thiet-y-te-ben-ngoai-206898.html