Mulai 1 Juli, dalam kasus apa seseorang dapat pergi ke fasilitas medis lain untuk pemeriksaan dan perawatan dan menikmati asuransi kesehatan 100%?

Area pembayaran asuransi kesehatan Rumah Sakit Thanh Nhan (Hanoi) - Ilustrasi foto: NAM TRAN

Undang-Undang Asuransi Kesehatan (HI) yang diamandemen dengan jelas menetapkan kasus-kasus khusus di mana orang akan dibayar 100% dari manfaat HI mereka.

Dalam kasus apa saya masih dapat menerima pembayaran maksimum jika saya tidak berada di rute yang benar?

Khususnya, beberapa kasus pemeriksaan mandiri dan perawatan di luar area yang ditentukan berhak atas 100% manfaat. (Dalam hal ini, tingkat manfaatnya adalah 100%, 95%, atau 80% dari biaya pemeriksaan dan perawatan medis, tergantung pada tingkat manfaat yang tercantum dalam kartu asuransi kesehatan peserta. 100% dari tingkat manfaat tidak berarti 100% dari tingkat biaya - PV):

- Pemeriksaan dan pengobatan medis di fasilitas dasar atau khusus dengan diagnosis pasti untuk mengobati penyakit serius tertentu, penyakit langka, yang memerlukan pembedahan atau teknologi tinggi sesuai dengan ketentuan Kementerian Kesehatan . (Daftar penyakit yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan).

- Kelompok etnis minoritas dan rumah tangga miskin yang tinggal di daerah yang sulit secara ekonomi dan sosial, masyarakat yang tinggal di daerah kepulauan dan distrik kepulauan saat menerima perawatan rawat inap di fasilitas khusus.

- Pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat dasar, pengobatan rawat inap tingkat dasar.

- Fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis dasar dan khusus yang, sebelum 1 Januari 2025, telah diidentifikasi oleh otoritas yang berwenang sebagai tingkat distrik.

- Pemeriksaan dan pengobatan medis rawat inap di fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis khusus yang, sebelum 1 Januari 2025, telah diidentifikasi oleh otoritas yang berwenang sebagai tingkat provinsi.

Selain itu, salah satu perubahan yang menonjol adalah pengaturan kelompok subjek yang berhak memperoleh 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan.

Termasuk angkatan bersenjata seperti perwira, bintara, kadet di tentara dan polisi rakyat; orang-orang yang bekerja di bidang kriptografi; milisi reguler; orang-orang yang berjasa pada revolusi dan veteran; anak-anak di bawah usia 6 tahun; keluarga para martir dan orang-orang yang telah berjasa dalam membesarkan para martir.

Khususnya, orang-orang dari rumah tangga miskin, etnis minoritas yang tinggal di daerah yang sangat sulit, komunitas kepulauan, distrik kepulauan... juga termasuk dalam daftar orang yang berhak mendapatkan biaya pemeriksaan dan pengobatan medis lengkap.

Selain itu, masyarakat yang menerima tunjangan sosial bulanan, masyarakat berusia 75 tahun ke atas yang menerima tunjangan janda/duda, atau masyarakat berusia 70 hingga di bawah 75 tahun dari rumah tangga hampir miskin juga mendapat perluasan manfaat asuransi kesehatan yang signifikan.

Di bawah 351.000 VND/kunjungan, pasien tidak perlu membayar biaya tambahan

UU Jaminan Kesehatan yang telah direvisi juga secara jelas mengatur kasus-kasus khusus di mana masyarakat akan mendapatkan 100% biaya yang ditanggung oleh Dana Jaminan Kesehatan, termasuk:

- Biaya pemeriksaan dan pengobatan medis satu kali lebih rendah dari tingkat yang ditentukan Pemerintah.

Dengan demikian, biaya pemeriksaan dan pengobatan medis yang ditanggung asuransi kesehatan 100% adalah 15% lebih rendah dari gaji pokok. (Gaji pokok saat ini adalah 2.340.000 VND).

Dengan demikian, peserta jaminan kesehatan akan menikmati 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan apabila biaya satu kali pemeriksaan dan pengobatan kurang dari 351.000 VND.

- Pemeriksaan dan pengobatan medis di fasilitas pelayanan kesehatan primer meliputi: Stasiun kesehatan; fasilitas pemeriksaan dan pengobatan kedokteran keluarga; stasiun kesehatan militer-sipil, klinik militer-sipil.

Pusat kesehatan tingkat kabupaten yang menyelenggarakan kegiatan pemeriksaan dan pengobatan kesehatan diberi izin untuk beroperasi dalam bentuk klinik, badan, unit, dan organisasi medis sebagaimana ditentukan oleh Menteri Kesehatan.

Fasilitas pemeriksaan dan pengobatan pada tingkat pemeriksaan dan pengobatan awal di lingkungan TNI dan Polri diatur oleh Menteri Pertahanan dan Menteri Keamanan Publik. Biaya pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan di poliklinik daerah ditanggung 100%.

- Orang yang telah menjadi peserta jaminan kesehatan selama 5 tahun berturut-turut atau lebih dan jumlah iuran bersama untuk pemeriksaan dan pengobatan dalam setahun lebih besar dari 6 kali gaji pokok.

- Pemeriksaan dan perawatan medis darurat di fasilitas medis mana pun.

Sumber: https://tuoitre.vn/tu-1-7-truong-hop-nao-tu-di-kham-chua-benh-trai-tuyen-duoc-huong-100-bao-hiem-y-te-2025060918003568.htm