Menolak membayar asuransi karena 'munculnya penyakit lama', apakah perusahaan asuransi bermain sesuai aturan?

Klien tersebut memiliki kontrak "asuransi pribadi gabungan" dengan sebuah perusahaan asuransi besar. Ia baru saja menjalani operasi vitrektomi, tetapi perusahaan tersebut menolak untuk membayarnya karena "penyakit lama".

Operasi mata untuk seorang pasien - Foto: eyemantra.in

Merenungkan Tuoi Tre Online , Bapak QTĐ. di Vinh Long mengatakan bahwa pada tahun 2024, ia menandatangani kontrak untuk menggunakan layanan "asuransi manusia" dengan perusahaan asuransi besar, asuransi tersebut berlaku mulai 1 Maret 2024 hingga 1 Maret 2025.

Pada awal Januari 2025, ia pergi ke rumah sakit dan didiagnosis menderita "deviasi mata kiri", yang memerlukan perawatan dengan operasi vitrektomi, yang menghabiskan biaya lebih dari 20 juta VND.

Setelah operasi, ia mengirim surat disertai dokumen yang meminta perusahaan untuk membayar uang asuransi, tetapi perusahaan menolak.

Alasan yang mereka berikan adalah karena 10 tahun yang lalu, saya menjalani operasi katarak, penyakit yang sudah berkembang sebelum saya menandatangani kontrak asuransi. Operasi baru ini merupakan 'pengulangan dari perawatan sebelumnya (?)'. Saya sangat kecewa karena kontrak asuransi tidak mencantumkan ketentuan-ketentuan ini. Saya menghubungi pihak asuransi untuk membahasnya kembali, tetapi mereka tetap bersikeras mengatakan hal yang sama," ujarnya.

"Awalnya, konsultan perusahaan tidak memberikan informasi yang lengkap dan tidak menjelaskan secara gamblang kasus mana yang tidak ditanggung asuransi agar nasabah tahu. Lalu, apa yang harus saya lakukan untuk memastikan hak saya?", tanya Pak D.

Menurut pengacara Tao Van Dung (Asosiasi Pengacara Kota Ho Chi Minh), sesuai peraturan, kontrak asuransi harus dibuat secara tertulis. Bukti penandatanganan kontrak asuransi adalah kontrak, sertifikat asuransi, aplikasi asuransi, atau formulir lain yang ditentukan oleh hukum.   (Pasal 18 Undang-Undang Usaha Perasuransian)   08/2022/QH15 tanggal 16 Juni 2022).

Dengan demikian, sertifikat yang diberikan perusahaan asuransi kepada Tn. D. menunjukkan telah terjadinya suatu perjanjian antara dirinya dengan perusahaan asuransi tersebut.

Mengenai tanggung jawab dan akibat hukum atas pelanggaran kewajiban penyampaian informasi:

- Saat menyimpulkan kontrak asuransi, perusahaan asuransi atau cabang perusahaan asuransi non-jiwa asing bertanggung jawab untuk memberikan informasi yang lengkap dan akurat terkait dengan kontrak asuransi dan menjelaskan syarat dan ketentuan asuransi kepada pembeli asuransi.

Pembeli asuransi bertanggung jawab untuk memberikan informasi yang lengkap dan jujur ​​terkait dengan objek yang diasuransikan kepada perusahaan asuransi atau cabang perusahaan asuransi non-jiwa asing.

- Dalam hal perusahaan asuransi atau cabang perusahaan asuransi kerugian asing dengan sengaja tidak memenuhi kewajibannya untuk memberikan informasi atau Jika tertanggung memberikan informasi palsu untuk mengadakan kontrak asuransi, tertanggung berhak membatalkan kontrak asuransi dan menerima pengembalian premi asuransi yang telah dibayarkan.

Perusahaan asuransi dan cabang perusahaan asuransi umum asing wajib mengganti kerugian yang timbul bagi pembeli asuransi (jika ada) (Pasal 22 Undang-Undang Usaha Perasuransian). 08/2022/QH15 tanggal 16 Juni 2022).

Berdasarkan informasi yang diberikan oleh Bapak D., kontrak yang ditandatangani tersebut dinyatakan sesuai dengan ketentuan asuransi manusia yang dikeluarkan melalui Keputusan 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV tanggal 9 Mei 2012. Namun, kontrak tersebut tidak dilampirkan dengan keputusan ini, sehingga secara bentuk kontrak ini tidak memiliki ketentuan isi dan pelaksanaan.

Sementara itu, pemberitahuan tidak diterimanya ganti rugi menyatakan pengecualian yang tidak ditanggung asuransi sebagaimana diatur dalam Pasal 8, Klausul 3, Keputusan 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV tanggal 9 Mei 2012.

Dengan demikian, kasus Tuan D memiliki dua situasi:

- Apabila pada saat penandatanganan perjanjian asuransi, perusahaan telah memberikan keterangan yang lengkap, menjelaskan ketentuan dan pengecualian asuransi sesuai dengan Keputusan 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV tanggal 9 Mei 2012 dan Anda termasuk dalam kasus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Ayat 3 Keputusan 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV tanggal 9 Mei 2012 (pengecualian tidak ditanggung asuransi), maka Anda tidak akan memperoleh asuransi.

- Apabila Anda belum diberikan informasi lengkap, penjelasan mengenai syarat dan ketentuan asuransi dalam Keputusan 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV tanggal 9 Mei 2012 atau telah meminta perusahaan untuk memberikan informasi secara tertulis namun perusahaan tidak memberikan tanggapan atas permintaan Anda, maka perusahaan telah melanggar kewajibannya untuk memberikan informasi.

Tuan D. dapat mengajukan gugatan perdata ke pengadilan yang berwenang untuk meminta pembatalan kontrak asuransi, meminta pengembalian premi asuransi yang telah dibayarkan, dan kompensasi atas kerusakan.

Sanksi administratif:  

Kegagalan memberikan informasi lengkap dan menjelaskan ketentuan serta pengecualian asuransi oleh bisnis asuransi akan mengakibatkan sanksi administratif berupa denda hingga VND 100 juta.

Tindakan perbaikan:

- Penyediaan dokumen wajib kepada calon pembeli asuransi pada saat penutupan kontrak asuransi yang belum kadaluarsa pada saat ditemukannya pelanggaran.

- Memaksa calon pembeli asuransi untuk menjelaskan secara jelas dan lengkap kepada calon pembeli asuransi mengenai manfaat asuransi, klausul pengecualian tanggung jawab asuransi, hak dan kewajiban calon pembeli asuransi atas kontrak asuransi yang belum berakhir pada saat terdeteksinya pelanggaran atas pelanggaran tersebut (Pasal 16 Keputusan 174/2024/ND-CP tanggal 30 Desember 2024).

Sumber: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm