W jakich przypadkach ubezpieczenie zdrowotne pokrywa bezpośrednio koszty badań lekarskich i leczenia?

Podsumowanie przypadków, w których koszty badań lekarskich i leczenia pokrywa bezpośrednio ubezpieczenie zdrowotne (BHYT).

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Przypadki, w których składki na ubezpieczenie zdrowotne są płacone bezpośrednio. (Źródło: SKDS)

1. Przypadki, w których koszty badań lekarskich i leczenia pokrywane są bezpośrednio przez ubezpieczenie zdrowotne

Zgodnie z klauzulą 2 artykułu 31 Ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym z 2008 r. (z późniejszymi zmianami z 2014 r.) oraz klauzulą 1 artykułu 4 Okólnika 09/2019/TT-BYT posiadacze kart ubezpieczenia zdrowotnego mają prawo do bezpośredniej zapłaty kosztów badań lekarskich i leczenia w następujących przypadkach:

- w placówkach medycznych nie posiadających ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie którego zawierane są umowy na badania i leczenie;

- badania lekarskie i leczenie niezgodne z przepisami o badaniach lekarskich i leczeniu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;

- Pacjenci, którzy uczestniczyli w ubezpieczeniu zdrowotnym przez 5 lub więcej kolejnych lat i mają dopłaty do kosztów badań i leczenia w roku w wysokości przekraczającej 6 miesięczne wynagrodzenie zasadnicze (z wyjątkiem przypadków samobadania i leczenia w niewłaściwej placówce medycznej), ale dotychczas nie otrzymali dopłat przekraczających 6 miesięczne wynagrodzenie zasadnicze;

- w przypadku nie podania danych karty ubezpieczenia zdrowotnego lub podania nieprawidłowych informacji na karcie ubezpieczenia zdrowotnego;

- W przypadku gdy pacjent nie może okazać karty ubezpieczenia zdrowotnego przed wypisaniem ze szpitala, przeniesieniem do innego szpitala w ciągu dnia z powodu nagłego wypadku, utraty przytomności lub zgonu albo karta została zgubiona i nie została wydana ponownie.

2. Poziom bezpośredniej płatności za koszty badań lekarskich i leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego

W szczególności artykuł 30 Dekretu 146/2018/ND-CP określa poziom bezpośredniej płatności za koszty badań lekarskich i leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w następujący sposób:

- W przypadku, gdy pacjent zgłasza się do powiatowej placówki medycznej lub równorzędnej bez umowy ubezpieczenia zdrowotnego na badanie i leczenie (poza przypadkami nagłymi), płatność jest następująca:

+ W przypadku badań i zabiegów ambulatoryjnych odpłatność następuje według faktycznie poniesionych kosztów w zakresie świadczeń i świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przepisami, nie więcej jednak niż 0,15-krotność wynagrodzenia zasadniczego w chwili badań i zabiegów;

+ W przypadku hospitalizacji i badań lekarskich wynagrodzenie ustala się na podstawie faktycznie poniesionych kosztów w zakresie świadczeń i świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z obowiązującymi przepisami, nie przekraczając jednak 0,5-krotności wynagrodzenia zasadniczego w chwili wypisu ze szpitala.

- W przypadku, gdy pacjent zgłasza się do wojewódzkiej lub równorzędnej placówki lekarsko-badawczej w celu leczenia stacjonarnego bez umowy ubezpieczenia zdrowotnego (poza przypadkami nagłymi), płatność dokonywana jest według faktycznie poniesionych kosztów w zakresie świadczeń i uprawnień ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przepisami, nie przekraczając jednak 1,0-krotności wynagrodzenia zasadniczego w chwili wypisu ze szpitala.

- W przypadku, gdy pacjent zgłasza się do centralnej lub równorzędnej placówki medyczno-badawczej w celu leczenia stacjonarnego bez umowy ubezpieczenia zdrowotnego (poza przypadkami nagłymi), zapłata następuje według faktycznie poniesionych kosztów w zakresie świadczeń i uprawnień ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przepisami, nie przekraczając jednak 2,5-krotności wynagrodzenia zasadniczego w chwili wypisu ze szpitala.

- W przypadku gdy pacjent udaje się do placówki, w której pierwotnie zgłosił się na badanie lub leczenie, niezgodnie z postanowieniami art. 28 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, fundusz ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa rzeczywiste koszty w zakresie świadczeń i świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego, nie więcej jednak niż 0,15-krotność wynagrodzenia zasadniczego w chwili badania lub leczenia w przypadku badania lub leczenia ambulatoryjnego i nie więcej niż 0,5-krotność wynagrodzenia zasadniczego w chwili wypisania ze szpitala na badanie lub leczenie stacjonarne.

window.fbAsyncInit=funkcja(){FB.init({appId:'277749645924281',xfbml:true,wersja:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(funkcja(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];if(d.getElementById(id)){return;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https ://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(document,'script','facebook-jssdk'));

Źródło