A partir de 1º de janeiro de 2025, os participantes do seguro de saúde poderão receber o pagamento pelo custo da compra de medicamentos e equipamentos médicos de fora.

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O Ministério da Saúde acaba de emitir a Circular nº 22/2024/TT-BYT, que regulamenta o pagamento direto de medicamentos e equipamentos médicos para pessoas com cartão de plano de saúde que se submetem a exames e tratamentos médicos. Esta Circular estipula que as pessoas que participam de planos de saúde e se submetem a exames e tratamentos médicos podem ter os custos de medicamentos e equipamentos médicos pagos diretamente dentro do escopo dos benefícios do plano de saúde.

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Especificamente, os casos de medicamentos e equipamentos médicos pagos incluem: medicamentos constantes da lista de medicamentos do seguro saúde (emitida pela Circular nº 26/2019/TT-BYT de 30 de agosto de 2019 do Ministério da Saúde). Equipamentos médicos do tipo C ou D, exceto equipamentos médicos para diagnóstico in vitro, equipamentos médicos pessoais e equipamentos médicos constantes da lista de equipamentos médicos emitida pelo Ministro da Saúde, são comprados e vendidos como bens comuns.

Os pacientes são pagos se, no momento da prescrição de medicamentos ou da solicitação do uso de equipamento médico, as seguintes condições forem atendidas: primeiro, não há medicamentos ou equipamentos médicos porque o contratante está sendo selecionado de acordo com o plano de seleção de contratantes aprovado e naquela unidade de exame e tratamento médico não há medicamentos comerciais contendo o ingrediente ativo prescrito ao paciente ou o mesmo ingrediente ativo, mas com concentrações, conteúdos, formas de dosagem ou vias de administração diferentes e que não podem ser substituídos pela prescrição ao paciente, não há equipamento médico prescrito ao paciente e não há equipamento médico para substituí-lo.

Em segundo lugar, o paciente não deverá ser transferido para outra unidade de tratamento e exame médico em um dos seguintes casos: a condição de saúde ou doença do paciente for determinada como inelegível para transferência; a unidade de tratamento e exame médico onde o paciente está sendo examinado e tratado estiver em isolamento médico de acordo com as disposições da lei sobre prevenção e controle de doenças infecciosas; a unidade de tratamento e exame médico onde o paciente está sendo examinado e tratado for uma unidade especializada em tratamento e exame médico.

Terceiro, não é possível transferir medicamentos e equipamentos médicos entre instalações de exame e tratamento médico de acordo com as disposições da lei.

Quarto, os medicamentos e equipamentos médicos prescritos e indicados devem estar de acordo com o escopo de especialização da unidade de tratamento e exame médico, e os custos do tratamento e exame médico devem ter sido pagos pelo seguro de saúde em uma das unidades de tratamento e exame médico em todo o país.

Quinto, os medicamentos e equipamentos médicos prescritos e indicados devem estar dentro do escopo de benefícios dos participantes do seguro de saúde.

Nível de pagamento para medicamentos: A base para o cálculo do nível de pagamento é a quantidade e o preço unitário indicados na fatura adquirida pelo paciente no estabelecimento comercial. Caso o medicamento possua regulamentação sobre taxas e condições de pagamento, estas deverão ser implementadas.

Para equipamentos médicos (incluindo equipamentos médicos reutilizáveis): A base para o cálculo do nível de pagamento é a quantidade e o preço unitário indicados na fatura adquirida pelo paciente na unidade de comercialização de equipamentos médicos. Caso o equipamento médico tenha uma regulamentação de nível de pagamento, esta não deve exceder o nível de pagamento prescrito para esse equipamento médico.

Os documentos para solicitação de pagamento direto incluem: cartão de seguro saúde, carteira de identidade, documentos de alta hospitalar, formulário de exame médico ou livro de exame médico (envie uma fotocópia com o original para comparação) e faturas e documentos relacionados à compra de medicamentos e equipamentos médicos.

O paciente, seu parente ou representante legal, conforme previsto em lei, deverá apresentar o requerimento diretamente à agência de previdência social do distrito onde reside. A agência de previdência social receberá o requerimento e emitirá um recibo (caso o requerimento esteja incompleto, o paciente será instruído a complementá-lo).

No prazo de 40 dias a partir da data de recebimento da solicitação de pagamento completa, a avaliação do seguro de saúde deverá ser concluída e os custos do exame médico e do tratamento deverão ser pagos ao paciente ou a seus familiares ou representante legal. Em caso de não pagamento, deverá ser apresentada uma resposta por escrito, informando o motivo.

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Fonte: https://thoidai.com.vn/tu-112025-nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-co-the-duoc-thanh-toan-chi-phi-mua-thuoc-thiet-bi-y-te-ben-ngoai-206898.html