A partir de 1º de janeiro de 2025, os participantes de planos de saúde poderão ter seus custos com a compra de medicamentos e equipamentos médicos fora da cobertura do seguro reembolsados.

O Ministério da Saúde acaba de publicar a Circular nº 22/2024/TT-BYT, que regulamenta o pagamento direto dos custos de medicamentos e equipamentos médicos para pessoas com cartão de seguro saúde que realizam exames e tratamentos médicos. Esta Circular estipula que as pessoas participantes do seguro saúde que realizam exames e tratamentos médicos podem ter seus custos com medicamentos e equipamentos médicos cobertos diretamente pelo fundo do seguro saúde, com reembolso.

A partir de 1º de janeiro de 2025, os participantes de planos de saúde poderão ser reembolsados ​​pelo custo de medicamentos e equipamentos médicos adquiridos fora da cobertura do plano.

Especificamente, os casos elegíveis para reembolso incluem: medicamentos constantes da lista de medicamentos cobertos pelo seguro de saúde (emitida pela Circular nº 26/2019/TT-BYT, de 30 de agosto de 2019, do Ministério da Saúde). Dispositivos médicos do tipo C ou D, com exceção de dispositivos médicos para diagnóstico in vitro, dispositivos médicos especializados de uso pessoal e dispositivos médicos constantes da lista de dispositivos médicos emitida pelo Ministério da Saúde, que podem ser comprados e vendidos como mercadorias comuns.

Os pacientes são reembolsados ​​se, no momento da prescrição do medicamento ou da solicitação de equipamentos médicos, as seguintes condições forem atendidas: primeiro, o medicamento ou equipamento médico não estiver disponível porque está atualmente em processo de licitação, de acordo com o plano de licitação aprovado; segundo, a instituição médica não possuir nenhum medicamento comercialmente disponível que contenha o princípio ativo prescrito ao paciente, ou o mesmo princípio ativo, mas em concentração, dosagem, forma farmacêutica ou via de administração diferente que não possa ser substituída; e terceiro, o equipamento médico prescrito ao paciente não estiver disponível e não houver equipamento médico alternativo disponível.

Em segundo lugar, os pacientes não devem ser transferidos para outras unidades de saúde em nenhum dos seguintes casos: o estado de saúde ou a doença do paciente for considerado inadequado para transferência; a unidade de saúde onde o paciente está sendo examinado e tratado estiver em quarentena médica, conforme prescrito pela legislação sobre prevenção e controle de doenças infecciosas; a unidade de saúde onde o paciente está sendo examinado e tratado for uma unidade de saúde especializada.

Em terceiro lugar, não é possível transferir medicamentos e equipamentos médicos entre instalações de exame e tratamento médico de acordo com a lei.

Em quarto lugar, os medicamentos e dispositivos médicos prescritos devem estar dentro da área de especialização da unidade de saúde e os custos do exame e tratamento médico devem ter sido cobertos pelo plano de saúde em uma das unidades de saúde credenciadas em todo o país.

Em quinto lugar, os medicamentos e dispositivos médicos prescritos e indicados para uso devem estar dentro do escopo dos benefícios cobertos pelo seguro de saúde.

Pagamento de medicamentos: O cálculo do pagamento baseia-se na quantidade e no preço unitário registrados na nota fiscal do medicamento adquirido pelo paciente no estabelecimento comercial. Caso o medicamento possua regulamentações referentes a taxas e condições de pagamento, essas taxas e condições serão aplicadas.

Para dispositivos médicos (incluindo dispositivos médicos reutilizáveis): A base para o cálculo do valor do pagamento é a quantidade e o preço unitário registrados na nota fiscal emitida ao paciente junto ao revendedor do dispositivo médico. Nos casos em que um dispositivo médico possua um limite de pagamento específico, o pagamento não poderá exceder o limite estipulado para esse dispositivo.

Os documentos necessários para o pagamento direto incluem: cartão do seguro de saúde, documento de identidade, alta hospitalar, formulário de exame médico ou prontuário médico (enviar fotocópias juntamente com o original para verificação), e faturas e documentos relacionados à compra de medicamentos e equipamentos médicos.

Os pacientes, seus familiares ou seus representantes legais, conforme estipulado por lei, devem apresentar seus pedidos diretamente à agência de previdência social do distrito onde residem. A agência de previdência social receberá o pedido e emitirá um recibo (caso o pedido esteja incompleto, o paciente será orientado a complementá-lo).

No prazo de 40 dias a contar da data de recebimento de todos os documentos necessários para o pagamento, a avaliação do seguro de saúde deve ser concluída e os custos do exame médico e do tratamento devem ser pagos ao paciente, a um membro de sua família ou ao seu representante legal. Em caso de não pagamento, deve ser apresentada uma justificativa por escrito.

Fonte: https://thoidai.com.vn/tu-112025-nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-co-the-duoc-thanh-toan-chi-phi-mua-thuoc-thiet-y-te-ben-ngoai-206898.html