Îmbunătățirea transformării digitale în activitățile de evaluare a asigurărilor de sănătate

Despre construirea și implementarea Sistemului Informațional de Evaluare a Asigurărilor de Sănătate

În 2017, Sistemul Informațional de Evaluare a Asigurărilor de Sănătate, proiectat inițial conform cerințelor afacerii, a inclus 2 componente: Portalul de Recepție și software-ul de Evaluare a Asigurărilor de Sănătate.

- Portalul de recepție este gestionat de Centrul IT, conectând datele cu 12.380 de unități medicale de la nivel comunal până la nivel central;

Software-ul de evaluare a asigurărilor de sănătate oferă funcții pentru 11 operațiuni ale procesului de evaluare.

Îmbunătățirea transformării digitale în activitățile de evaluare a asigurărilor de sănătate Figura 1 — Portal de informații privind evaluarea asigurărilor de sănătate.

Din 2018 până în prezent, Sistemul continuă să fie dezvoltat, completat și construit cu funcții și caracteristici suplimentare pentru a contribui la îmbunătățirea eficienței și eficacității activității de evaluare a asigurărilor de sănătate, la controlul strict și eficient al fondului de asigurări de sănătate, la detectarea și prevenirea promptă a abuzurilor și a profiturilor din fondul de asigurări de sănătate.

Portalul de Recepționare a Datelor a ajustat funcțiile de emitere a codurilor temporare ale cardurilor de asigurare medicală, adăugând funcția de emitere a certificatelor de concediu de asigurări sociale, funcția de verificare a logicii datelor de solicitare a plății, funcția pentru unitățile de examinare medicală și tratament pentru autentificarea datelor electronice, funcția de căutare a informațiilor cardului de asigurare medicală după codul de asigurare socială, în aplicația VssID, aplicația VNEID/CCCD cu cip, funcția de solicitare a codurilor temporare pentru consumabile medicale .

Software-ul de Evaluare a Asigurărilor de Sănătate a fost ajustat și completat cu funcții și formulare pentru decontarea cheltuielilor de asigurare de sănătate în 2020 și 2021, actualizat cu noi reguli pentru evaluarea datelor cererilor de plată, reguli pentru verificarea listelor, verificarea contractelor de asigurare de sănătate, notificarea rezultatelor evaluărilor și integrarea semnăturilor digitale în rapoartele de afaceri.

Conectarea cu software-ul TST pentru actualizarea și urmărirea subiecților înregistrării inițiale la toate nivelurile, conectarea datelor cu software-ul centralizat de contabilitate pentru gestionarea avansurilor și plăților pentru asigurarea de sănătate la fiecare unitate medicală, conectarea rapoartelor cu software-ul de evaluare a decontărilor pentru efectuarea evaluării decontărilor din 2020 la nivel central, funcția de aprobare a codurilor temporare pentru consumabilele medicale la nivel provincial și central (software-ul actual de evaluare are 230 de funcții cu peste 300 de reguli de evaluare).

Software-ul de monitorizare a asigurărilor de sănătate a fost suplimentat cu funcții suplimentare, hărți și grafice; este integrat cu afișare de hărți și grafice, în special tabelele de calcul ale fondurilor naționale, provinciale și ale cotelor pentru unitățile de examinare și tratament medical, ajutând agențiile provinciale de asigurări sociale să înțeleagă clar metoda de calcul a fondurilor, tabelele indexului general național și regional, fiind convenabil pentru monitorizare și comparare în fiecare localitate.

Software-ul de gestionare a medicamentelor este implementat cu funcții de analiză a utilizării grupelor de medicamente, a ingredientelor active și a fiecărui produs; analiza ABC/VEN (corelația dintre consumul anual de medicamente și cost pentru a identifica medicamentele care reprezintă o proporție mare din Fondul de asigurări de sănătate) și DDD (corelația dintre consumul anual de medicamente și cost pentru a identifica medicamentele care reprezintă o proporție mare din Fondul de asigurări de sănătate); monitorizarea utilizării medicamentelor în cadrul licitațiilor centralizate la nivel național și local, sprijinirea elaborării planurilor de licitație, monitorizarea gestionării aprovizionării, utilizării și plății medicamentelor la nivel central.

Rezultate obținute:

După operare, sistemul a conectat datele între agenția de asigurări sociale și aproape 13.000 de unități de asigurări de sănătate din întreaga țară, calitatea conexiunii de date fiind îmbunătățită și optimizată semnificativ.

Prin elaborarea temelor de evaluare și implementarea evaluărilor în funcție de teme, Asigurările Sociale ale provinciilor vor recupera către Fondul de Asigurări de Sănătate cazurile de plăți ilegale.

Informațiile sunt actualizate și publicate în mod transparent și regulat în Sistem, ajutând agențiile locale de asigurări sociale să identifice cu ușurință și să detecteze rapid schimbările și evoluțiile între perioade și luni pentru a se coordona prompt cu unitățile medicale în controlul utilizării eficiente a Fondului de asigurări de sănătate. Multe unități medicale au făcut schimbări pozitive în indicațiile de tratament, contribuind la reducerea cheltuielilor inutile.

În elaborarea politicilor, Baza de Date privind Asigurările de Sănătate a devenit principala sursă de informații pentru evaluarea impactului și ajustarea politicilor, dezvoltarea de noi metode de plată a asigurărilor de sănătate în funcție de cote și grupuri de diagnostic, evaluarea și selectarea de noi medicamente și tehnologii în pachetul de beneficii pentru asigurările de sănătate.

Impactul transformării digitale în evaluarea asigurărilor de sănătate

Pentru pacienții cu asigurare medicală:

Reducând semnificativ timpul de așteptare pentru examenele și tratamentele medicale, informațiile despre cardurile de asigurare de sănătate sunt căutate online și actualizate direct în software-ul de gestionare a examenelor și tratamentelor medicale al unității medicale. Cazurile de reînnoire a cardului și condițiile de scutire de la co-plată sunt actualizate imediat pentru a ajuta pacienții să fie pe deplin asigurați de beneficiile examenelor și tratamentelor medicale în timpul tratamentului în spital.

Pacienții pot căuta informații despre costurile tratamentului, serviciile utilizate și transparența beneficiilor asigurării de sănătate, sporind în același timp rolul participanților la asigurările de sănătate în controlul utilizării fondurilor de asigurare de sănătate.

Pentru unitățile medicale:

Actualizați informațiile de pe cardurile de asigurare medicală cu exactitate și promptitudine, limitând erorile la crearea dosarelor medicale și la solicitarea plăților pentru asigurarea medicală.

Urmăriți examenele medicale și istoricul tratamentelor, convenabil pentru examene medicale și diagnostic.

Partajarea rezultatelor clinice și ale tratamentelor între unitățile medicale ajută la reducerea prescripțiilor repetate inutile.

Prevenirea utilizării abuzive a cardurilor de asigurare medicală pentru examinare și tratament medical în numeroase unități medicale.

Monitorizați activ utilizarea fondurilor pentru examinări și tratamente medicale în unitate și ajustați proactiv cheltuielile nerezonabile.

Pentru agențiile de asigurări sociale și agențiile de management:

Schimbarea fundamentală a metodei de evaluare, îmbunătățirea eficienței și eficacității evaluării asigurărilor de sănătate și scurtarea timpului de evaluare a costurilor tratamentului în domeniul asigurărilor de sănătate.

Detectarea imediată a cererilor de plată ilegale, coordonarea promptă cu unitățile medicale pentru a inspecta, ajusta și îmbunătăți eficacitatea controlului utilizării fondurilor de asigurări de sănătate.

Detectarea și prevenirea la timp a situațiilor de profit și abuz al fondului de asigurări de sănătate. Rezultatele evaluării automate și proactive din 2017 au arătat că 100% din înregistrările electronice au fost controlate cu privire la informațiile participanților la asigurările de sănătate, nivelurile beneficiilor, drepturile la acestea și au fost stabilite reguli privind condițiile și nivelurile de plată pentru medicamente, servicii tehnice și materiale medicale.

Există o bază de date centralizată la nivel național cu informații specifice care servesc gestionării și funcționării Fondului de asigurări de sănătate, precum și evaluării la timp, recomandărilor pentru ajustare și dezvoltării polițelor de asigurare de sănătate.

Lecții învățate

Cu realizările menționate mai sus, Securitatea Socială din Vietnam a implementat cu succes, înainte de 2018, cerința „Finalizarea conectării sistemului software IT între agențiile de Securitate Socială și unitățile de examinare și tratament medical, înainte de 2018, pentru a îmbunătăți procedurile administrative privind examinarea și tratamentul medical, a spori eficiența evaluării, gestionării și utilizării asigurărilor de sănătate”, stabilită de Adunarea Națională în Articolul 2, Clauza 4, din Rezoluția nr. 68/2013/QH13 din 29 noiembrie 2013 a Adunării Naționale și Rezoluția nr. 36a/NQ-CP din 14 octombrie 2015 a Guvernului privind e-guvernarea.

Îmbunătățirea transformării digitale în activitățile de evaluare a asigurărilor de sănătate, Figura 2 — Îmbunătățirea transformării digitale în activitățile de evaluare a asigurărilor de sănătate.

Pentru a implementa eficient direcția Guvernului din Rezoluția nr. 50/NQ-CP din 17 aprilie 2020, precum și programele și planurile de implementare a transformării digitale a sistemului de securitate socială din Vietnam, unitățile însărcinate cu realizarea transformării digitale trebuie să dezvolte în mod proactiv programe de acțiune specifice, să stabilească sarcini și soluții cheie pentru implementare, cum ar fi:

- Consilierea liderilor din industrie pentru finalizarea reglementărilor, proceselor și instrucțiunilor privind expertiza și profesia în direcția aplicațiilor IT;

- Accelerarea digitalizării, actualizării și standardizării tuturor bazelor de date relevante;

- Prioritizarea sarcinilor cheie în procesul de transformare digitală;

- Coordonarea eficientă cu unitățile specializate pentru a asigura infrastructura IT, securitatea și siguranța informațiilor pe parcursul implementării;

- Formare, promovarea expertizei și a calificărilor, descoperirea nucleelor de talente care să servească transformării digitale;

- Stimularea inovației, creativității și aplicării științei și tehnologiei la fiecare funcționar public.

Sursă