จ่ายตรงค่ายา

ชำระเงินค่ายาหายากโดยตรงจากกองทุนประกัน สุขภาพ

รัฐมนตรีช่วย ว่าการกระทรวงสาธารณสุข Tran Van Thuan เพิ่งลงนามและออกหนังสือเวียน 22/2024/TT-BYT (หนังสือเวียน 22/2024) เพื่อควบคุมการชำระค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์โดยตรงสำหรับผู้ที่มีบัตรประกันสุขภาพ โดยระบุเงื่อนไข หลักเกณฑ์ และระดับการชำระเงินอย่างชัดเจน

ทั้งนี้ หนังสือเวียนดังกล่าวได้กำหนดเงื่อนไขและระดับสิทธิประโยชน์การเบิกจ่ายตรงจากกองทุนประกันสุขภาพสำหรับค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ภายในขอบเขตสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีบัตรประกันสุขภาพไว้ด้วย

ผู้ป่วยประกันสุขภาพจะได้รับการจ่ายโดยตรงจากกองทุนหลักประกันสุขภาพสำหรับค่ายาและเวชภัณฑ์ภายในขอบเขตผลประโยชน์เมื่อสถานพยาบาลตรวจรักษาพยาบาลของประกันสุขภาพขาดแคลน

กรณียาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เข้าข่ายการชำระเงิน ได้แก่ ยาที่อยู่ในบัญชียาหายากซึ่งออกโดยหนังสือเวียนที่ 26/2019/TT-BYT ลงวันที่ 30 สิงหาคม 2562 ของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง กำหนดบัญชียาหายาก

อุปกรณ์ทางการแพทย์ประเภท C หรือ D ยกเว้นอุปกรณ์ทางการแพทย์ส่วนบุคคล อุปกรณ์ทางการแพทย์ในรายการอุปกรณ์ทางการแพทย์จะซื้อขายเหมือนสินค้าทั่วไป

ในส่วนของเงื่อนไขการชำระเงิน หนังสือเวียนที่ 22/2567 ระบุชัดเจนว่า เมื่อสั่งจ่ายยาและระบุการใช้เครื่องมือแพทย์ จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนด คือ สถานพยาบาลไม่มียาหรืออุปกรณ์การแพทย์ เนื่องจากอยู่ในระหว่างการคัดเลือกผู้รับจ้างตามแผนการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ได้รับอนุมัติ

ในขณะเดียวกันที่สถานพยาบาลตรวจรักษาไม่มียาทางเลือก (ไม่มียาแผนปัจจุบันที่มีตัวยาสำคัญที่ผู้ป่วยได้รับยา หรือตัวยาสำคัญตัวเดียวกัน แต่มีความเข้มข้นหรือเนื้อหาหรือรูปแบบยาหรือวิธีการให้ยาที่แตกต่างกันและไม่สามารถใช้ทดแทนยาที่ผู้ป่วยได้รับยาได้)

ในกรณีอุปกรณ์ทางการแพทย์ ผู้ป่วยประกันสุขภาพจะได้รับเงินชดเชยเมื่อสถานพยาบาลตรวจและรักษาประกันสุขภาพไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ผู้ป่วยได้รับการสั่งให้ใช้ และไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์มาทดแทน

โรงพยาบาลต้องแน่ใจว่ามียาและเวชภัณฑ์เพียงพอ และไม่สั่งยาโดยมิชอบโดยสั่งให้ผู้ป่วยซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์เอง

ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่สั่งจ่ายและระบุไว้ต้องเป็นไปตามขอบเขตความเชี่ยวชาญของสถานพยาบาลตรวจรักษา และได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจรักษาแห่งใดแห่งหนึ่งทั่วประเทศ และยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่สั่งจ่ายและระบุไว้ต้องอยู่ในขอบเขตผลประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ

อย่าแสวงหากำไรจากการจ่ายยาให้คนไข้ซื้อเอง

หนังสือเวียนที่ 22/2567 ระบุอย่างชัดเจนว่าสถานพยาบาลต้องแน่ใจว่าจะไม่นำยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ไปใช้เพื่อซื้อเองโดยมิชอบหรือแสวงหากำไร

ผู้ป่วยหรือตัวแทนทางกฎหมายของผู้ป่วยเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องตามกฎหมายและความสมบูรณ์ของไฟล์คำขอชำระเงินโดยตรง

หน่วยงานสาธารณสุขจังหวัดและเทศบาล จะต้องเข้มงวดการกำกับดูแล ตรวจสอบ และกำกับดูแลการจัดซื้อยาและอุปกรณ์การแพทย์ เพื่อให้แน่ใจว่ามียาและอุปกรณ์การแพทย์สำหรับการตรวจและรักษาภายใต้ประกันสุขภาพ ณ สถานพยาบาลที่ตนบริหารจัดการ และจัดการกับสถานพยาบาลที่ตนบริหารจัดการไม่ตรงตามเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องกับการจัดหายาและอุปกรณ์การแพทย์ให้เป็นไปตามกฎหมาย

พร้อมกันนี้ให้เพิ่มการตรวจสอบและกำกับดูแลสถานพยาบาลที่สังกัดให้เข้มงวดยิ่งขึ้น เพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่มีการทุจริตหรือการแสวงหากำไรจากการจ่ายยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ให้ผู้ป่วยซื้อเอง และจัดการการฝ่าฝืนอย่างเคร่งครัดตามบทบัญญัติของกฎหมาย

กระทรวงสาธารณสุขยังได้กำหนดให้หัวหน้าสถานพยาบาลต้องรับผิดชอบในการจัดให้มีการให้คำแนะนำและคำปรึกษาเกี่ยวกับสิทธิและสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพของผู้ป่วย และให้ข้อมูลเฉพาะเจาะจงแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการขาดแคลนยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์

ในส่วนของผู้ประกอบวิชาชีพ กระทรวงสาธารณสุขกำหนดว่าจะต้องไม่มีการละเมิดหรือแสวงหากำไรในการสั่งจ่ายยาหรือสั่งให้ผู้ป่วยซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยตนเอง

ระดับการชำระเงินสำหรับผู้ป่วยประกันสุขภาพที่ซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยตนเอง

ตามหนังสือเวียนที่ 22/2567 สำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินให้ผู้ป่วยโดยตรงตามระเบียบดังต่อไปนี้:

สำหรับยา: เกณฑ์ในการคำนวณระดับการชำระเงินคือปริมาณและราคาต่อหน่วยที่ระบุในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อ ณ สถานประกอบการยา หากยามีข้อกำหนดเกี่ยวกับอัตราและเงื่อนไขการชำระเงิน ให้ใช้อัตราและเงื่อนไขการชำระเงินดังกล่าว

สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ (รวมถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่นำกลับมาใช้ใหม่ได้): เกณฑ์ในการคำนวณระดับการชำระเงินคือจำนวนและราคาต่อหน่วยที่ระบุไว้ในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อ ณ สถานที่จำหน่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ ในกรณีที่อุปกรณ์ทางการแพทย์มีข้อกำหนดเกี่ยวกับระดับการชำระเงิน จะต้องไม่เกินระดับการชำระเงินที่กำหนดไว้สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์นั้น

ราคาต่อหน่วยของยาและเครื่องมือแพทย์ที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระเงินจะต้องไม่เกินราคาต่อหน่วยที่ชำระในขณะล่าสุดสำหรับกรณีที่ยาและเครื่องมือแพทย์ชนะการประมูล ณ สถานตรวจรักษาที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษา

กรณียาหรืออุปกรณ์การแพทย์ไม่ชนะการประมูล ณ สถานพยาบาลที่รับการตรวจรักษาพยาบาลนั้น ราคาต่อหน่วยที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระค่าประกันสุขภาพเป็นผลจากการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ถูกต้องตามกฎหมายตามลำดับความสำคัญดังต่อไปนี้ คือ ผลการจัดซื้อจัดจ้างแบบรวมศูนย์ระดับประเทศ หรือ ผลการต่อรองราคา; ผลการจัดซื้อจัดจ้างแบบรวมศูนย์ระดับท้องถิ่นในพื้นที่

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์รวมอยู่ในราคาบริการตรวจรักษาพยาบาล ประกันสังคมจะหักค่าบริการตรวจรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจรักษาพยาบาล

ที่มา: https://thanhnien.vn/quyen-loi-bao-hiem-y-te-moi-nhat-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-thuoc-185241020095620599.htm