การตรวจสุขภาพและการรักษาขั้นสุดท้ายจะได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพเมื่อใด?

ประกันสุขภาพเป็นนโยบายประกันสังคมที่สำคัญ มีส่วนช่วยในการแบ่งปันค่ารักษาพยาบาล ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริง หลายคนยังคงสับสนและไม่เข้าใจสิทธิของตนเองอย่างชัดเจน

ประชาชนจ่ายเงินค่าตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาล Bach Mai กรุงฮานอย - ภาพโดย: NGUYEN KHANH

แล้วเมื่อไหร่ที่โรงพยาบาลสุดท้ายถึงจะได้ประกัน สุขภาพ ? ถ้าใช้บริการตรวจตามนัด ประกันสุขภาพจะจ่ายยังไง และต้องเตรียมเอกสารอะไรบ้าง?

เอกสารที่ต้องนำมาเมื่อไปตรวจสุขภาพ

ในการตอบคำถามเหล่านี้ นพ.ตรัน ไท ซอน รองหัวหน้าแผนกวางแผนทั่วไป โรงพยาบาลบั๊กไม กล่าวว่า ตามระเบียบปัจจุบัน ประชาชนจำเป็นต้องแสดงข้อมูลเกี่ยวกับบัตรประกันสุขภาพในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งต่อไปนี้: บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัญชียืนยันตัวตนอิเล็กทรอนิกส์ระดับ 2 บนแอปพลิเคชั่น VNeID ที่มีข้อมูลประกันสุขภาพผสานอยู่

กรณีไม่สามารถเข้าร่วมได้ ผู้ป่วยต้องนำบัตรประกันสุขภาพ หรือ หมายเลขประกันสุขภาพ พร้อมเอกสารยืนยันตัวตนที่มีรูปถ่าย (เช่น บัตรประชาชน, หนังสือเดินทาง, ใบสำคัญประจำตัวประชาชน เป็นต้น) มาด้วย

สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี เพียงแสดงบัตรประกันสุขภาพหรือสูติบัตร สำหรับกรณีที่กำลังดำเนินการขอออกบัตรใหม่หรือเปลี่ยนแปลงบัตร กรุณานำเอกสารนัดตรวจและเอกสารประจำตัวอย่างใดอย่างหนึ่งมาด้วย

ฉันสามารถใช้บริการประกันสุขภาพที่โรงพยาบาลตติยภูมิได้เมื่อใด?

ดร.ซอน กล่าวว่า ในฐานะโรงพยาบาลกลางเฉพาะทาง โรงพยาบาลบัชไมจะรับเฉพาะค่าประกันสุขภาพผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ป่วยเฉพาะกรณี เช่น ผู้ป่วยที่มีหนังสือส่งตัวจากสถานพยาบาลระดับล่าง และหนังสือนั้นยังคงมีผลบังคับใช้ ส่วนผู้ป่วยที่มีบัตรนัดตรวจซ้ำที่ออกโดยโรงพยาบาลบัชไม

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตามกฎระเบียบใหม่ของ กระทรวงสาธารณสุข ผู้ที่มีโรคเฉพาะทาง/กลุ่มโรคใดกลุ่มหนึ่งจาก 62 โรคตามภาคผนวก 1 ของหนังสือเวียน 01/2025/TT-BYT สามารถเข้ารับการรักษาในระดับเฉพาะทางได้โดยตรง อย่างไรก็ตาม ดร.ซอน ระบุว่าโรคบางโรคในรายชื่อนี้อาจมีเงื่อนไขเพิ่มเติมที่สามารถใช้ประกันสุขภาพได้

เช่น หากไม่มีข้อความว่า “ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์ทันทีในระหว่างการตรวจรักษาและมีผลยืนยันโรค” ผู้ป่วยจะมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพก็ต่อเมื่อได้รับการวินิจฉัยจากสถานพยาบาลที่ตรวจรักษาและมีผลตรวจโรคอยู่ในรายการเท่านั้น

ดังนั้นเพื่อให้ได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ ในกรณีดังกล่าว ผู้ป่วยจะต้องนำใบสั่งยาหรือใบจำหน่ายจากสถานพยาบาลเดิมมาไว้เป็นหลักฐาน

สำหรับคนไข้ที่ทำประกันสุขภาพไว้กับรพ.ฝั่งผู้รับบริการ หากต้องการมารับการตรวจติดตามที่รพ.บ.ไม หรือรพ.ตติยภูมิอื่นๆ จะต้องนำใบนัดที่ออกโดยรพ.มาด้วย

ใบนัดหมายต้องอยู่ในแบบฟอร์มที่กำหนดและยังไม่หมดอายุ หากพบอาการผิดปกติใดๆ ผู้ป่วยยังสามารถมาพบแพทย์ก่อนวันนัดหมายได้

ในกรณีที่ท่านไม่สามารถกลับมาตรวจติดตามได้ทันเวลาเนื่องจากเหตุผลทางพยาธิวิทยา ท่านควรติดต่อโรงพยาบาลอีกครั้งเพื่อขอความช่วยเหลือในการจัดเวลาที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้กระทบต่อสิทธิประโยชน์ของท่าน

สอบตามนัด ที่บ้านยังจ่ายแต่มีเงื่อนไข

คุณหมอซอนได้กำชับโดยเฉพาะว่ากองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายภายในขอบเขตผลประโยชน์ (ยา ค่าบริการทางเทคนิค ค่าเตียง ฯลฯ) ตามราคาประกันสุขภาพที่กำหนดไว้

ผู้ป่วยจะต้องชำระส่วนต่างระหว่างราคาบริการที่ขอกับราคาประกันสุขภาพ ตัวอย่างเช่น ค่าตรวจสุขภาพของประกันสุขภาพอยู่ที่ 50,600 ดอง/ครั้ง แต่หากผู้ป่วยเลือกพบแพทย์ที่ขอในราคา 300,000 ดอง/ครั้ง ผู้ป่วยจะต้องชำระ 249,400 ดอง

สำหรับส่วนที่เหลือประกันสุขภาพยังคงจ่ายส่วนที่สอดคล้องกับระดับผลประโยชน์ (80%, 95% หรือ 100%) โดยผู้ป่วยจะจ่ายร่วมเฉพาะส่วนที่เหลือ (ถ้ามี)

ในส่วนของยาที่ใช้ในการรักษา ประกันสุขภาพก็ยังจะจ่ายค่ารักษาให้เต็มจำนวนหากยาอยู่ในรายการยาที่อยู่ในกองทุนครอบคลุม ไม่ว่าจะเป็นการตรวจปกติหรือการตรวจตามกำหนดก็ตาม

นอกจากนี้ผู้เชี่ยวชาญท่านนี้ยังได้ให้คำแนะนำด้วยว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพในปัจจุบันอนุญาตให้ชำระค่าบริการตรวจสุขภาพและการรักษาที่บ้านได้ ซึ่งเป็นแนวทางที่ไม่ลำเอียง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุ ผู้ป่วยอัมพาต หรือผู้ที่มีปัญหาในการเคลื่อนย้าย

อย่างไรก็ตาม การดำเนินการดังกล่าวต้องมีการประสานงานอย่างใกล้ชิดเพื่อหลีกเลี่ยงการใช้เงินประกันสุขภาพในทางที่ผิดและเพื่อให้มั่นใจถึงคุณภาพการรักษา

การตรวจร่างกายที่บ้านยังไม่แพร่หลายนัก แพทย์แนะนำว่าประชาชนควรให้ความสำคัญกับการไปพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อตรวจวินิจฉัยและรักษาอย่างครบถ้วน การตรวจร่างกายที่บ้านควรทำเฉพาะเมื่อจำเป็นอย่างยิ่งยวด เพื่อให้การรักษาต่อเนื่องเป็นไปอย่างต่อเนื่อง และหลีกเลี่ยงไม่ให้โรครุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล" ดร.ซอน กล่าว

วิลโลว์

ที่มา: https://tuoitre.vn/khi-nao-kham-chua-benh-o-tuyen-cuoi-duoc-chi-tra-bao-hiem-y-te-20250708215211985.htm