การปรับปรุงการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลในกิจกรรมการประเมินประกันสุขภาพ

เรื่อง การสร้างและการนำระบบสารสนเทศการประเมินประกันสุขภาพไปใช้

ในปี 2560 ระบบข้อมูลการประเมินประกันสุขภาพมีการออกแบบเบื้องต้นตามความต้องการทางธุรกิจ ประกอบด้วย 2 ส่วน ได้แก่ พอร์ทัลแผนกต้อนรับและซอฟต์แวร์การประเมินประกันสุขภาพ

- พอร์ทัลรับข้อมูลได้รับการบริหารจัดการโดยศูนย์ไอที เชื่อมโยงข้อมูลกับสถานพยาบาล 12,380 แห่ง ตั้งแต่ระดับตำบลไปจนถึงระดับส่วนกลาง

- ซอฟต์แวร์ประเมินประกันสุขภาพมีฟังก์ชันสำหรับการดำเนินการ 11 ประการของกระบวนการประเมิน

การปรับปรุงการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลในกิจกรรมการประเมินประกันสุขภาพ รูปที่ 1 — พอร์ทัลข้อมูลการประเมินประกันสุขภาพ

ตั้งแต่ปี 2561 ถึงปัจจุบัน ระบบยังคงได้รับการพัฒนา พัฒนาและสร้างให้มีฟังก์ชันและฟีเจอร์เพิ่มเติมเพื่อช่วยปรับปรุงประสิทธิภาพและประสิทธิผลของงานประเมินประกันสุขภาพ ควบคุมกองทุนประกันสุขภาพอย่างเคร่งครัดและมีประสิทธิผล ตรวจจับและป้องกันการทุจริตและการหากำไรเกินควรของกองทุนประกันสุขภาพได้อย่างรวดเร็ว

พอร์ทัลรับข้อมูลได้ปรับปรุงฟังก์ชันการออกรหัสบัตรประกันสุขภาพชั่วคราว เพิ่มฟังก์ชันการออกใบรับรองการลาประกันสังคม ฟังก์ชันการตรวจสอบตรรกะของข้อมูลการขอชำระเงิน ฟังก์ชันสำหรับสถานพยาบาลที่เข้ารับการตรวจและรักษาเพื่อยืนยันข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ ฟังก์ชันการค้นหาข้อมูลบัตรประกันสุขภาพด้วยรหัสประกันสังคม บนแอปพลิเคชัน VssID แอปพลิเคชัน VNEID/CCCD ที่มีชิป ฟังก์ชันการขอรหัสชั่วคราวสำหรับอุปกรณ์ ทางการแพทย์

ซอฟต์แวร์ประเมินค่าประกันสุขภาพได้รับการปรับปรุงและเพิ่มเติมด้วยฟังก์ชันและแบบฟอร์มสำหรับการชำระค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพในปี 2563 และ 2564 พร้อมอัปเดตด้วยกฎเกณฑ์ใหม่สำหรับการประเมินข้อมูลคำขอชำระเงิน กฎเกณฑ์สำหรับการตรวจสอบรายการ การตรวจสอบสัญญาประกันสุขภาพ การแจ้งผลการประเมิน และการรวมลายเซ็นดิจิทัลในรายงานทางธุรกิจ

เชื่อมต่อกับซอฟต์แวร์ TST เพื่ออัปเดตและติดตามหัวข้อการลงทะเบียนเบื้องต้นในทุกระดับ เชื่อมโยงข้อมูลกับซอฟต์แวร์บัญชีรวมศูนย์เพื่อจัดการการเบิกจ่ายล่วงหน้าและการชำระเงินสำหรับประกันสุขภาพในแต่ละสถานพยาบาล เชื่อมโยงรายงานกับซอฟต์แวร์ Settlement Appraisal เพื่อดำเนินการประเมินการตั้งถิ่นฐานตั้งแต่ปี 2020 ในระดับส่วนกลาง ทำหน้าที่อนุมัติโค้ดชั่วคราวสำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์สำหรับระดับจังหวัดและส่วนกลาง (ซอฟต์แวร์การประเมินปัจจุบันมีฟังก์ชัน 230 ฟังก์ชันพร้อมกฎการประเมินมากกว่า 300 ข้อ)

ซอฟต์แวร์ติดตามประกันสุขภาพได้รับการเสริมด้วยฟังก์ชัน แผนที่ และแผนภูมิเพิ่มเติม รวมเข้ากับการแสดงแผนที่และแผนภูมิ โดยเฉพาะตารางการคำนวณกองทุนโควตาของสถานพยาบาลตรวจสุขภาพแห่งชาติ ระดับจังหวัด และระดับจังหวัด ช่วยให้หน่วยงานประกันสังคมระดับจังหวัดเข้าใจวิธีการคำนวณกองทุนได้อย่างชัดเจน รวมถึงตารางดัชนีทั่วไประดับประเทศและระดับภูมิภาค สะดวกต่อการติดตามและเปรียบเทียบในแต่ละท้องถิ่น

ซอฟต์แวร์การจัดการยาได้รับการนำไปใช้งานโดยมีฟังก์ชันในการวิเคราะห์การใช้กลุ่มยา ส่วนประกอบสำคัญ และผลิตภัณฑ์แต่ละชนิด วิเคราะห์ ABC/VEN (ความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภคยาต่อปีและต้นทุนในการระบุยาที่มีสัดส่วนของกองทุนประกันสุขภาพสูง) และ DDD (ความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภคยาต่อปีและต้นทุนในการระบุยาที่มีสัดส่วนของกองทุนประกันสุขภาพสูง) ติดตามการใช้ยาในการประมูลแบบรวมศูนย์ในระดับชาติและการประมูลระดับท้องถิ่น สนับสนุนการพัฒนาแผนการประมูล ติดตามการจัดการการจัดหายา การใช้ และการชำระเงินในระดับส่วนกลาง

ผลลัพธ์ที่ได้:

หลังจากการดำเนินงาน ระบบได้เชื่อมโยงข้อมูลระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาลประกันสุขภาพเกือบ 13,000 แห่งทั่วประเทศ ส่งผลให้คุณภาพการเชื่อมต่อข้อมูลได้รับการปรับปรุงและเพิ่มประสิทธิภาพอย่างมาก

โดยการพัฒนาหัวข้อการประเมินและการนำหัวข้อการประเมินไปปฏิบัติจริง ประกันสังคมจังหวัดจะได้เงินคืนจากกองทุนประกันสุขภาพกรณีจ่ายเงินผิดกฎหมาย

ข้อมูลได้รับการปรับปรุงและเปิดเผยอย่างโปร่งใสในระบบอย่างสม่ำเสมอ ช่วยให้หน่วยงานประกันสังคมในพื้นที่สามารถระบุและตรวจจับการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาการระหว่างช่วงเวลาและเดือนต่างๆ ได้อย่างง่ายดายและรวดเร็ว เพื่อประสานงานกับสถานพยาบาลต่างๆ ในการควบคุมการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ สถานพยาบาลหลายแห่งได้ปรับปรุงข้อบ่งชี้การรักษาให้ดีขึ้น ซึ่งช่วยลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น

ในการพัฒนานโยบาย ฐานข้อมูลประกันสุขภาพได้กลายเป็นแหล่งข้อมูลหลักในการประเมินผลกระทบและปรับนโยบาย พัฒนารูปแบบการชำระเงินประกันสุขภาพใหม่ๆ ตามโควตาและกลุ่มการวินิจฉัย ประเมินและคัดเลือกยาและเทคโนโลยีใหม่ๆ เข้าสู่แพ็คเกจผลประโยชน์ประกันสุขภาพ

ผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลในการประเมินประกันสุขภาพ

สำหรับผู้ป่วยประกันสุขภาพ:

ช่วยลดระยะเวลาการรอคอยการตรวจสุขภาพและการรักษาได้อย่างมาก ข้อมูลเกี่ยวกับบัตรประกันสุขภาพจะถูกค้นหาทางออนไลน์และอัปเดตโดยตรงในซอฟต์แวร์การจัดการการตรวจสุขภาพและการรักษาของสถานพยาบาล กรณีที่ต่ออายุบัตรและเงื่อนไขการยกเว้นการชำระร่วมจะได้รับการอัปเดตทันที เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมั่นใจได้อย่างเต็มที่ว่าจะได้รับสิทธิประโยชน์จากการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลในขณะที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

ผู้ป่วยสามารถค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับค่ารักษา บริการที่ใช้ และความโปร่งใสในผลประโยชน์ประกันสุขภาพ ขณะเดียวกันก็เพิ่มบทบาทของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพในการควบคุมการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพ

สำหรับสถานพยาบาล:

อัปเดตข้อมูลบนบัตรประกันสุขภาพให้ถูกต้องและทันท่วงที ลดข้อผิดพลาดในการสร้างประวัติการรักษาและการขอรับเงินประกันสุขภาพ

ติดตามประวัติการตรวจร่างกายและการรักษา สะดวกต่อการตรวจวินิจฉัยโรค

การแบ่งปันผลทางคลินิกและการรักษาระหว่างสถานพยาบาลช่วยลดการสั่งยาซ้ำที่ไม่จำเป็น

ป้องกันการใช้บัตรประกันสุขภาพในทางที่ผิดในการตรวจรักษาที่สถานพยาบาลหลายแห่ง

ติดตามการใช้งบประมาณค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลของหน่วยงานอย่างใกล้ชิด และปรับลดรายจ่ายที่ไม่เหมาะสมอย่างจริงจัง

สำหรับหน่วยงานประกันสังคมและหน่วยงานบริหารจัดการ:

เปลี่ยนแปลงวิธีการประเมินอย่างพื้นฐาน ปรับปรุงประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการประเมินประกันสุขภาพ และลดระยะเวลาในการประเมินค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล

ตรวจจับการขอชำระเงินผิดกฎหมายทันที ประสานงานกับสถานพยาบาลอย่างทันท่วงที เพื่อตรวจสอบ ปรับปรุง และพัฒนาประสิทธิภาพการควบคุมการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพ

ตรวจจับและป้องกันสถานการณ์การฉ้อโกงและการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพอย่างทันท่วงที ผลการประเมินเชิงรุกและอัตโนมัติในปี 2560 แสดงให้เห็นว่ามีการควบคุมข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ 100% เกี่ยวกับข้อมูลผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพ ระดับสิทธิประโยชน์ สิทธิต่างๆ และกฎระเบียบที่กำหนดไว้เกี่ยวกับเงื่อนไขและระดับการชำระค่ายา บริการทางเทคนิค และเวชภัณฑ์

มีฐานข้อมูลกลางระดับประเทศที่มีข้อมูลเฉพาะเพื่อใช้ในการบริหารจัดการและดำเนินงานกองทุนประกันสุขภาพ ตลอดจนการประเมิน คำแนะนำในการปรับปรุง และการพัฒนานโยบายประกันสุขภาพอย่างทันท่วงที

บทเรียนที่ได้รับ

ด้วยความสำเร็จดังกล่าว สำนักงานประกันสังคมเวียดนามจึงได้ดำเนินการตามข้อกำหนด "ก่อนปี 2561 ให้เสร็จสิ้นการเชื่อมต่อระบบซอฟต์แวร์ไอทีระหว่างหน่วยงานประกันสังคมกับสถานพยาบาลเพื่อพัฒนากระบวนการบริหารจัดการในการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาล เพิ่มประสิทธิภาพการประเมิน การบริหารจัดการ และการใช้เงินประกันสุขภาพ" ที่ได้รับมอบหมายจาก รัฐสภา ในข้อ 4 มาตรา 2 แห่งมติที่ 68/2013/QH13 ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2556 ของรัฐสภา และมติที่ 36a/NQ-CP ลงวันที่ 14 ตุลาคม 2558 ของรัฐบาลว่าด้วยรัฐบาลอิเล็กทรอนิกส์

การปรับปรุงการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลในกิจกรรมการประเมินประกันสุขภาพ รูปที่ 2 — ปรับปรุงการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลในกิจกรรมการประเมินประกันสุขภาพ

เพื่อดำเนินการตามแนวทางของ รัฐบาล ในมติที่ 50/NQ-CP ลงวันที่ 17 เมษายน 2563 และโปรแกรมและแผนสำหรับการดำเนินการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลของประกันสังคมเวียดนามได้อย่างมีประสิทธิผล หน่วยงานที่ได้รับมอบหมายให้ดำเนินการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัลจำเป็นต้องพัฒนาโปรแกรมการดำเนินการที่เฉพาะเจาะจงอย่างจริงจัง กำหนดงานและโซลูชันหลักสำหรับการดำเนินการ เช่น:

- ให้คำแนะนำแก่ผู้นำในอุตสาหกรรมในการปฏิบัติตามกฎระเบียบ กระบวนการ และคำแนะนำด้านความเชี่ยวชาญและอาชีพในทิศทางของการประยุกต์ใช้ไอที

- เร่งดำเนินการแปลงข้อมูลเป็นดิจิทัล อัปเดต และมาตรฐานฐานข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมด

- กำหนดลำดับความสำคัญของงานหลักในกระบวนการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัล

- ประสานงานกับหน่วยงานเฉพาะทางเป็นอย่างดีเพื่อให้มั่นใจถึงโครงสร้างพื้นฐานด้านไอที ความปลอดภัย และความปลอดภัยของข้อมูลในระหว่างการดำเนินการ

- การฝึกอบรม การส่งเสริมความเชี่ยวชาญและคุณสมบัติ การค้นพบบุคลากรที่มีพรสวรรค์เพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงทางดิจิทัล

- กระตุ้นนวัตกรรม ความคิดสร้างสรรค์ และการประยุกต์ใช้วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีของข้าราชการแต่ละคน

แหล่งที่มา