Sağlık sigortası değerlendirme faaliyetlerinde dijital dönüşümün iyileştirilmesi

Sağlık Sigortası Değerlendirme Bilgi Sisteminin inşası ve uygulanması hakkında

2017 yılında, iş gereksinimleri doğrultusunda ilk tasarımı yapılan Sağlık Sigortası Ekspertiz Bilgi Sistemi, Resepsiyon Portalı ve Sağlık Sigortası Ekspertiz Yazılımı olmak üzere 2 bileşenden oluşuyordu.

- Alıcı portal, BT Merkezi tarafından yönetilmekte olup, belediyeden merkez düzeyine kadar 12.380 sağlık kuruluşunun verileri birbirine bağlanmaktadır;

- Sağlık Sigortası Ekspertiz yazılımı, ekspertiz sürecinin 11 operasyonuna yönelik fonksiyonlar sunmaktadır.

Sağlık sigortası değerlendirme faaliyetlerinde dijital dönüşümün iyileştirilmesi Şekil 1 — Sağlık Sigortası Değerlendirme Bilgi Portalı.

2018 yılından bu yana Sistem, sağlık sigortası değerlendirme çalışmalarının verimliliğini ve etkinliğini artırmak, sağlık sigortası fonunu sıkı ve etkili bir şekilde kontrol etmek, sağlık sigortası fonunun kötüye kullanılması ve karaborsaya düşürülmesini derhal tespit etmek ve önlemek amacıyla ek işlevler ve özelliklerle geliştirilmeye, tamamlanmaya ve oluşturulmaya devam etmektedir.

Veri Alma Portalı, geçici sağlık sigortası kartı kodlarının verilmesi işlevlerini düzenledi, sosyal sigorta izin belgelerinin verilmesi işlevini, ödeme talebi verilerinin mantığını kontrol etme işlevini, tıbbi muayene ve tedavi tesislerinin elektronik verileri doğrulama işlevini, sosyal sigorta koduna göre sağlık sigortası kartı bilgilerini arama işlevini, VssID uygulamasını, çipli VNEID/CCCD uygulamasını, tıbbi malzemeler için geçici kod talep etme işlevini ekledi.

Sağlık Sigortası Ekspertiz Yazılımı, 2020 ve 2021 yıllarında sağlık sigortası giderlerinin karşılanmasına yönelik fonksiyonlar ve formlarla düzenlenmiş ve tamamlanmış, ödeme talebi verilerinin ekspertizine ilişkin yeni kurallar, listelerin kontrol edilmesine ilişkin kurallar, sağlık sigortası sözleşmelerinin kontrol edilmesine ilişkin kurallar, ekspertiz sonuçlarının bildirilmesine ilişkin kurallar ve işletme raporlarına dijital imzaların entegre edilmesine ilişkin kurallar güncellenmiştir.

Tüm seviyelerde ilk kayıt konularını güncellemek ve takip etmek için TST yazılımına bağlanın, her sağlık tesisinde sağlık sigortası için avansları ve ödemeleri yönetmek için verileri merkezi muhasebe yazılımına bağlayın, 2020'den itibaren Merkezi düzeyde yerleşim değerlendirmesi yapmak için raporları Yerleşim Değerlendirme yazılımına bağlayın, il ve merkezi düzeylerde tıbbi malzemeler için geçici kodları onaylama işlevi (Mevcut Değerlendirme yazılımında 300'den fazla değerlendirme kuralına sahip 230 işlev vardır).

Sağlık Sigortası İzleme Yazılımı, ek fonksiyonlar, haritalar ve grafiklerle desteklenmiş; harita ve grafik gösterimi ile entegre edilmiş, özellikle ulusal, il ve sağlık muayene ve tedavi tesisi kontenjan fonlarının hesaplama tabloları, il Sosyal Sigorta Kurumlarının fon hesaplama yöntemini, ulusal ve bölgesel genel endeks tablolarını net bir şekilde anlamasına yardımcı olmuş, her yerleşim yerinde izleme ve karşılaştırma kolaylığı sağlanmıştır.

İlaç Yönetim Yazılımı, ilaç gruplarının, etken maddelerin ve her bir ürünün kullanımının analiz edilmesi; Sağlık Sigorta Fonu'nun büyük bir kısmını oluşturan ilaçların belirlenmesi için ABC/VEN (yıllık ilaç tüketimi ile maliyet arasındaki korelasyon) ve DDD (yıllık ilaç tüketimi ile maliyet arasındaki korelasyon) analizlerinin yapılması; ulusal düzeyde ve yerel düzeyde merkezi ihalede ilaç kullanımının izlenmesi, ihale planlarının geliştirilmesinin desteklenmesi, merkezi düzeyde ilaç tedariki, kullanımı ve ödemesinin yönetiminin izlenmesi işlevleriyle birlikte devreye alınmıştır.

Elde edilen sonuçlar:

Sistemin faaliyete geçmesiyle Sosyal Sigortalar Kurumu ile ülke genelindeki yaklaşık 13.000 sağlık sigortası kuruluşu arasında veri bağlantısı sağlanmış olup, veri bağlantı kalitesi önemli ölçüde iyileştirilmiş ve artırılmıştır.

Değerlendirme konularının geliştirilmesi ve konulara göre değerlendirmelerin yapılması suretiyle illerdeki Sosyal Sigortalar Kurumu, usulsüz ödemelerden kaynaklanan zararları Sağlık Sigorta Fonuna tazmin edecek.

Sistemde bilgiler düzenli olarak güncellenmekte ve şeffaf bir şekilde paylaşılmaktadır. Bu sayede yerel Sosyal Sigorta kuruluşları, dönemler ve aylar arasındaki değişiklikleri ve gelişmeleri kolayca tespit edip hızla tespit ederek, Sağlık Sigorta Fonu'nun etkin kullanımını kontrol etmek için sağlık kuruluşlarıyla hızlı bir şekilde koordine olabilmektedir. Birçok sağlık kuruluşu, tedavi endikasyonlarında olumlu değişiklikler yaparak gereksiz masrafların azaltılmasına katkıda bulunmuştur.

Politika geliştirmede, Sağlık Sigortası Veritabanı, etkileri değerlendirmek ve politikaları ayarlamak, kotalara ve tanı gruplarına göre yeni sağlık sigortası ödeme yöntemleri geliştirmek, sağlık sigortası fayda paketine yeni ilaç ve teknolojileri değerlendirmek ve seçmek için ana bilgi kaynağı haline gelmiştir.

Dijital dönüşümün sağlık sigortası değerlemesine etkisi

Sağlık sigortası hastaları için:

Tıbbi muayene ve tedavi için bekleme süresini önemli ölçüde azaltan sağlık sigortası kartlarına ilişkin bilgiler, çevrimiçi olarak aranıp doğrudan sağlık kuruluşunun tıbbi muayene ve tedavi yönetim yazılımına güncellenir. Kart yenileme durumları ve ek ödemeden muafiyet koşulları, hastaların hastanede tedavi görürken tıbbi muayene ve tedavi haklarından tam olarak yararlanabilmeleri için anında güncellenir.

Hastalar, tedavi maliyetleri, kullanılan hizmetler ve sağlık sigortası avantajlarındaki şeffaflık hakkında bilgi edinebilirken, sağlık sigortası katılımcılarının sağlık sigortası fonlarının kullanımını kontrol etmedeki rolü de artırılabilir.

Tıbbi tesisler için:

Sağlık sigortası kartlarındaki bilgileri doğru ve zamanında güncelleyin, tıbbi kayıtlar oluştururken ve sağlık sigortası ödemeleri talep ederken hataları sınırlayın.

Tıbbi muayene ve tedavi geçmişinizi takip edin, tıbbi muayene ve teşhis için uygundur.

Klinik ve tedavi sonuçlarının tıbbi tesisler arasında paylaşılması, gereksiz tekrarlanan reçetelerin azaltılmasına yardımcı olur.

Sağlık sigorta kartlarının birçok sağlık kuruluşunda tıbbi muayene ve tedavi için kötüye kullanılmasının önüne geçilmelidir.

Ünitedeki tıbbi muayene ve tedavi ödeneklerinin kullanımını etkin bir şekilde izleyin ve makul olmayan harcamaları proaktif olarak ayarlayın.

Sosyal sigorta kurumları ve yönetim kurumları için:

Değerlendirme yöntemini kökten değiştirmek, sağlık sigortası değerlendirmesinin etkinliğini ve verimliliğini artırmak ve sağlık sigortası tedavi maliyetlerinin değerlendirme süresini kısaltmak.

Yasadışı ödeme taleplerini derhal tespit edin, sağlık sigorta fonlarının kullanımının kontrol altına alınmasının etkinliğini denetlemek, ayarlamak ve iyileştirmek için tıbbi kuruluşlarla derhal koordinasyon sağlayın.

Sağlık sigortası fonunun kötüye kullanılması ve vurgunculuk durumlarının zamanında tespit edilmesi ve önlenmesi. 2017 yılında yapılan otomatik ve proaktif değerlendirme sonuçları, sağlık sigortası katılımcılarının bilgileri, fayda seviyeleri, haklar ve ilaç, teknik hizmetler ve tıbbi malzemeler için belirlenen koşullar ve ödeme seviyelerine ilişkin elektronik kayıtların %100'ünün kontrol altında olduğunu göstermiştir.

Sağlık Sigortası Fonu'nun yönetimi ve işletilmesi ile Sağlık Sigortası politikalarının zamanında değerlendirilmesi, ayarlanması için öneri yapılması ve geliştirilmesi amacıyla özel bilgilerin yer aldığı ülke çapında merkezi bir veri tabanı bulunmaktadır.

Alınan dersler

Yukarıdaki başarılarla birlikte, Vietnam Sosyal Güvenliği, Ulusal Meclis tarafından 29 Kasım 2013 tarihli 68/2013/QH13 sayılı Kararname ile 14 Ekim 2015 tarihli 36a/NQ-CP sayılı e- Devlet Kararnamesinin 2. Maddesinin 4. Fıkrasında belirlenen "2018'den önce, Sosyal Güvenlik kurumları ile tıbbi muayene ve tedavi tesisleri arasındaki BT yazılım sisteminin bağlantısını tamamlayarak tıbbi muayene ve tedavideki idari prosedürleri iyileştirin, sağlık sigortası değerlendirmesinin, yönetiminin ve sağlık sigortası fonlarının kullanımının etkinliğini artırın" gereksiniminden daha önce başarıyla uygulamıştır.

Sağlık sigortası değerlendirme faaliyetlerinde dijital dönüşümün iyileştirilmesi, Şekil 2 — Sağlık sigortası değerlendirme faaliyetlerinde dijital dönüşümü iyileştirin.

Hükümetin 17 Nisan 2020 tarihli 50/NQ-CP sayılı Kararnamedeki talimatlarını ve Vietnam Sosyal Güvenliğinin dijital dönüşüm uygulamasına ilişkin program ve planları etkili bir şekilde uygulamak için, dijital dönüşümü gerçekleştirmekle görevli birimlerin proaktif olarak belirli eylem programları geliştirmeleri, aşağıdaki gibi uygulama için görevleri ve temel çözümleri belirlemeleri gerekmektedir:

- BT uygulamalarına yönelik uzmanlık ve meslek konularında yönetmeliklerin, süreçlerin ve talimatların tamamlanması konusunda sektör liderlerine tavsiyelerde bulunmak;

- İlgili tüm veri tabanlarının dijitalleştirilmesi, güncellenmesi ve standartlaştırılmasının hızlandırılması;

- Dijital dönüşüm sürecindeki temel görevleri önceliklendirin;

- Uygulama sırasında BT altyapısı, güvenliği ve bilgi emniyetini sağlamak için uzman birimlerle iyi koordinasyon sağlamak;

- Dijital dönüşüme hizmet edecek yetenekli çekirdeklerin eğitilmesi, uzmanlık ve yeterliliklerin geliştirilmesi;

- Her memurun yenilikçiliğini, yaratıcılığını ve bilim ve teknolojiyi uygulamasını teşvik etmek.

[reklam_2]
Kaynak