Sağlık sigortasına ilişkin yeni düzenlemeler 3 Aralık 2023'ten itibaren yürürlüğe giriyor

75/2023/ND-CP sayılı Kararname'de belirtildiği üzere 3 Aralık 2023 tarihinden itibaren yürürlüğe giren sağlık sigortasına ilişkin yeni düzenlemelerin özeti. Okuyucularımızın aşağıdaki makaleye göz atmaları rica olunur.

Sağlık sigortasına ilişkin yeni düzenlemeler 3 Aralık 2023 tarihinden itibaren yürürlüğe giriyor.

Sağlık sigortası tıbbi bakım sözleşmelerinin uygulanmasında tıbbi tesislerin hak ve sorumluluklarına ilişkin yeni düzenlemeler

146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 21. maddesinde öngörülen BHYT sağlık sigortası sözleşmesinin uygulanmasında tıbbi muayene ve tedavi tesislerinin (HT) hak ve sorumlulukları aşağıdaki şekilde düzenlenmiştir:

(1) Tıbbi tesislerin hakları:

- 2008 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun 42. maddesinde öngörülen hakları ve tıbbi muayene ve tedavi hakkındaki kanun hükümlerini kullanmak;

- Sağlık sigortası değerlendirme bilgi sistemi, aynı sınıftaki, aynı seviyedeki, aynı uzmanlık alanındaki tıbbi muayene ve tedavi tesislerinin ortalama maliyetinden daha yüksek bir sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi maliyeti artışı tespit ettiğinde zamanında bilgi sağlanarak uygun ayarlama çözümlerinin derhal gözden geçirilmesi, doğrulanması ve uygulanması sağlanmalıdır.

(2) Tıbbi tesislerin sorumlulukları:

- 2008 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun 43. maddesinde öngörülen sorumlulukları ve tıbbi muayene ve tedavi kanununda öngörülen sorumlulukları yerine getirmek;

- İlaç, kimyasal madde, tıbbi malzeme ve tıbbi teknik hizmetlerin kaliteli, verimli ve ekonomik bir şekilde teminini sağlamak amacıyla, tıbbi muayene ve tedavi kanunu hükümlerine, Sağlık Bakanlığı meslek talimatlarına ve ihale ve alımlara ilişkin ilgili yasal düzenlemelere uymak;

- Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri uyarınca hastanın tıbbi muayenesinin veya ayakta tedavisinin veya yatarak tedavisinin sona ermesinden hemen sonra sağlık sigortası kapsamının yönetimine hizmet etmek üzere elektronik verileri göndermek;

- Sağlık Bakanlığı düzenlemelerine göre hastanın tıbbi muayene ve tedavisinin tamamlandığı tarihten itibaren 7 iş günü içinde ödeme talepleri için sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi masraflarına ilişkin elektronik verileri göndermek.

- Tıbbi alanda girdi veri standartları, çıktı veri standartları, elektronik veri çıkarma ve aktarımı, dijital dönüşüm ve elektronik işlemlere ilişkin yasal düzenlemelere uyum sağlamak amacıyla bilgi teknolojileri altyapı sisteminin kurulması, hastane yönetim yazılım sisteminin güncellenmesi ve mükemmelleştirilmesi;

- Sağlık sigortası tedavisindeki usul ve esasları, sağlık sigortası fonlarının kötüye kullanılması ve karaborsaya düşürülmesini önleyici tedbirleri yetkiye uygun olarak gözden geçirmek ve derhal yayınlamak; sağlık sigortası tedavi bedellerinin ödenmesinin yasal düzenlemelere uygun olarak denetlenmesini ve gözden geçirilmesini organize etmek; sosyal sigorta kurumlarının tavsiye ve uyarıları doğrultusunda tesislerde sağlık sigortası tedavi bedellerinde meydana gelen artışları proaktif olarak tespit etmek, gözden geçirmek, doğrulamak ve gerekli düzenlemeleri yapmak.

Sağlık sigortası bedellerinin hizmet bedellerine göre ödenmesi ilkesinin değiştirilmesi

146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 24 üncü maddesinin 3 üncü fıkrasında yer alan sağlık sigortası muayene ve tedavi giderlerinin hizmet bedellerine göre ödenmesi esaslarına ilişkin yeni düzenleme aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir:

- Sağlık sigortası kapsamındaki hastalara sağlanan faydalar ile sigortalıların faydalandığı tıbbi muayene hizmetleri bedeli, hastane yatak günü bedeli ve teknik hizmet ve tetkik bedelleri, fiilen kullanılan hasta miktarına ve yürürlükteki mevzuata göre belirlenen bedele göre ödenir;

- Sağlık sigortası hizmetlerinin bedeline dâhil olmayan veya teknik hizmetlerde kullanılan, ancak sağlık sigortası bedeli düzenlenmemiş olup, sağlık sigortası kapsamındaki hastalara ve sağlık sigortası katılımcılarının menfaatlerine kullandırılan ilaç, kimyasal madde ve tıbbi malzemelerin bedeli, ihale kanunu hükümlerine göre, fiilen kullanılan miktar ve satın alma bedeli üzerinden ödenir;

- Kan ve kan ürünü bedelleri Sağlık Bakanlığının talimatı doğrultusunda ödenir.

Sağlık sigortası fonunun finansal planlaması ve tasfiyesine ilişkin yeni düzenlemeler

146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 36. maddesinde yer alan sağlık sigortası fonunun mali planlaması ve tasfiyesine ilişkin yönetmelik aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir:

(i) Vietnam Sosyal Güvenlik Kurumu, her yıl sağlık sigortası fonunun tahsilatı ve dağıtımı, sağlık sigortası fonu yönetim maliyetleri ve sağlık sigortası fonunun geçici olarak kullanılmayan fonlarından yapılan yatırımlar için bir mali plan hazırlar. Maliye Bakanlığı, mali planın incelenmesi, sentezlenmesi ve Başbakan'a sunulması için Sağlık Bakanlığı'na başkanlık eder ve Sağlık Bakanlığı ile koordinasyon sağlar.

(ii) Sağlık sigortası muayene ve tedavi masrafları için bütçeyi hazırlamak ve tahsis etmek ve beklenen sağlık sigortası muayene ve tedavi masrafları tutarını bildirmek:

- Vietnam Sosyal Güvenlik, bir sonraki yılın sağlık sigortası harcamaları bütçesini (Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Güvenlik ve Halk Kamu Güvenliği Sosyal Güvenlik bütçeleri dahil) hazırlar ve her yıl 30 Ağustos'a kadar Maliye Bakanlığı'na gönderir. Maliye Bakanlığı, Vietnam Sosyal Güvenlik için tahmini gelir ve yedek fondan sağlık sigortası harcamaları bütçesini sentezleyip Başbakan'a sunmak üzere Sağlık Bakanlığı'na başkanlık eder ve onunla koordinasyon sağlar;

- Başbakan tarafından tahsis edilen bütçeye dayanarak, Vietnam Sosyal Güvenliği, sağlık sigortası harcama bütçesini Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Güvenliği'ne, Halk Kamu Güvenliği Sosyal Güvenliği'ne ve ulusal sağlık sigortası gelir bütçesinin %90'ı dahilindeki illerin ve merkezi olarak yönetilen şehirlerin Sosyal Güvenliği'ne tahsis eder;

- Sağlık muayene ve tedavi tesisinin talebi üzerine, il ve merkezi olarak yönetilen şehirlerin Sosyal Sigortaları, sağlık sigortası sağlık muayene ve tedavi giderlerinin tahmini tutarını sağlık muayene ve tedavi tesisine bildirir (tahmini gider tutarını aşması durumunda sağlık muayene ve tedavi tesisinin sağlık sigortası sağlık muayene ve tedavi giderlerinin avans olarak ödenmesi, ödenmesi ve mahsup edilmesine esas teşkil etmez). Sağlık muayene ve tedavi tesisinin, yıl içinde bildirilen tutara göre artan veya azalan tahmini bir gideri olması durumunda, tesis, her yılın 15 Ekim tarihine kadar, il veya merkezi olarak yönetilen şehrin Sosyal Sigortasına, il veya merkezi olarak yönetilen şehrin Sosyal Sigortası tarafından tahsis edilen bütçe dahilinde sentez ve ayarlama yapılması için yazılı bir belge gönderir;

- Sağlık tesislerinin tahmini toplam sağlık sigortası harcamaları, Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Sigorta ve Halk Kamu Güvenliği Sosyal Sigorta'nın yılda tahmini gerçek sağlık sigortası harcamaları, Vietnam Sosyal Güvenliği, iller ve merkezi olarak yönetilen şehirlerin Sosyal Güvenliği, Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Sigorta ve Halk Kamu Güvenliği Sosyal Sigorta tarafından atanan tahmine kıyasla artarsa ​​veya azalırsa, her yıl 30 Ekim'den önce sentezlenecek ve iller ve merkezi olarak yönetilen şehirler ile Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Sigorta ve Halk Kamu Güvenliği Sosyal Sigorta arasında değerlendirilmesi ve ayarlanması için Vietnam Sosyal Güvenliği'ne gönderilecektir.

Vietnam Sosyal Güvenliği, Başbakan tarafından her yıl 15 Kasım'a kadar tahsis edilen bütçe dahilinde, illerin ve merkezi olarak yönetilen şehirlerin Sosyal Güvenliği, Milli Savunma Bakanlığı'nın Sosyal Güvenliği ve Halk Kamu Güvenliği'nin Sosyal Güvenliği arasındaki tahmini sağlık sigortası harcamalarını sentezler ve ayarlamayı değerlendirir ve sağlık tesislerinin tahmini sağlık sigortası harcamalarının ayarlanmasına temel teşkil eder.

(iii) Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından değerlendirildikten sonra tıbbi muayene ve tedavi tesisinin bulunduğu yılda gerçek sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi harcamasının beklenen harcamayı (yıl başında bildirilen sayı ve yıl içinde ayarlanan sayı dahil) aşması ve Vietnam Sosyal Güvenliği tarafından aşağıdaki şekilde belirlenen tahmini sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi harcamasını aşması durumunda, tıbbi muayene ve tedavi tesisleri için sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi masraflarının tamamlanması:

- İl ve merkezden yönetilen illerin Sosyal Sigortaları, Sağlık Bakanlığı ve tıbbi muayene ve tedavi tesislerine başkanlık edecek ve onlarla eşgüdüm sağlayarak, ödenmesi beklenen tutarı aşan sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi maliyetlerini inceleyip belirleyecek ve tıbbi muayene ve tedavi tesisleri için bütçeyi destekleyecektir.

- Vietnam Sosyal Güvenlik tarafından tahsis edilen bütçenin tıbbi muayene ve tedavi tesisleri için ayrılan bütçeyi tamamlamaya yetmemesi durumunda, iller ve merkezi olarak yönetilen şehirlerin Sosyal Güvenliği, Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Güvenliği ve Halk Kamu Güvenliği Sosyal Güvenliği bunu sentezleyip Vietnam Sosyal Güvenliğine değerlendirme için gönderecek ve sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi bütçesini tamamlayacaktır.

(iv) Yıl içinde gerçekleşen toplam sağlık sigortası ödemesi tutarı Başbakan tarafından belirlenen tahmini aşarsa, Vietnam Sosyal Güvenliği, sağlık sigortası tesislerini yedek fondan ödemek üzere sağlık sigortası ödeme fonunu tamamlayacak ve Sosyal Güvenlik Yönetim Kurulu'na, Maliye Bakanlığı'na, Sağlık Bakanlığı'na ve Başbakan'a gönderilmek üzere bir rapor hazırlayacaktır.

Sağlık sigortası yedek fonunun, iller ve merkezi olarak yönetilen şehirler için tıbbi muayene ve tedavi maliyetlerini karşılamaya yetmemesi durumunda, Milli Savunma Bakanlığı Sosyal Sigorta, Halk Kamu Güvenliği Sosyal Sigorta ve uygulayıcı kuruluşlar, 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 35. maddesinin 3. fıkrası hükümlerine uyacaktır.

(v) Sağlık sigortası muayene ve tedavi giderlerinin tıbbi muayene ve tedavi tesislerine ait peşin ödenmesi, ödenmesi ve mahsup edilmesi, 2008 tarihli Sağlık Sigortası Kanununun 32 nci maddesinin 1 ve 2 nci fıkralarındaki hükümlere uygun olarak üçer aylık dönemler halinde yapılır.

(vi) Her yıl 1 Ekim'den önce, Vietnam Sosyal Güvenlik, 2008 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun 32. maddesi hükümlerine göre, bir önceki yılın sağlık sigortası fonunun tasfiyesine ilişkin bir raporu sentezlemek ve hazırlamakla yükümlüdür.

146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin uygulanmasına rehberlik edecek sorumluluklara ilişkin yönetmeliklerin düzenlenmesi

75/2023/ND-CP sayılı Kararnamenin 1. Maddesinin 10. Maddesi, 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin uygulanmasına rehberlik etme sorumluluğunu düzenleyen 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 42. Maddesinin bir dizi maddesindeki hükümleri düzenler.

Buna göre, 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin uygulanmasına ilişkin düzenlemelerin ardından uygulanacak rehberlik sorumluluğuna ilişkin düzenlemeler aşağıdaki gibidir:

(a) Sağlık Bakanlığı aşağıdakilerden sorumludur:

- 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamede belirlenen maddelerin ve hükümlerin uygulanmasına ilişkin rehberlik;

- Sağlık sigortasına ilişkin politika ve kanunların uygulanmasını denetlemek üzere ilgili bakanlıklar ve kurumlarla koordinasyonu sağlamak ve başkanlık etmek;

- Sağlık sigorta kuruluşları için ilk tıbbi muayene ve tedavi sözleşmelerinin imzalanmasına ilişkin koşulların değerlendirilmesine ilişkin rehberlik;

- Tıbbi teknik hizmetler, modern ilaçlar, geleneksel ilaçlar, tıbbi malzemeler, ekipmanlar, kan ve kan ürünleri, geleneksel tıp hastalıkları, uluslararası sınıflandırmaya göre hastalık tanı kodları (ICD), tıbbi tesis kodları ve yönetim gereksinimlerini karşılayan kodlar dahil olmak üzere ülke çapında birleştirilmiş kullanıma yönelik ortak kodlar seti yayınlamak;

- Tıbbi muayene ve tedavide bilgi teknolojisinin uygulanmasını geliştirmek için tıbbi muayene ve tedavi tesislerini yönlendirmek; sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavisine ilişkin bilgileri derhal, doğru ve eksiksiz bir şekilde güncellemek ve sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi veri alım sistemine ve Vietnam Sosyal Güvenlik değerlendirme bilgi sistemine sağlık sigortası yönetimi ve sağlık sigortası tıbbi muayene ve tedavi masraflarının değerlendirilmesi ve ödenmesi amacıyla veri aktarmak;

- Sağlık sigortası kapsamında tıbbi muayene ve tedavide bilişim teknolojilerinin uygulanmasına ilişkin özel düzenlemeler;

- Sağlık sigortası kapsamındaki hastaların test sonuçları, tanısal görüntüleme, fonksiyonel muayene ve tıbbi muayene bilgilerine ilişkin veri bağlantısının uygulanmasına ilişkin yönetmelik ve talimatlar (revize)

- Sağlık sigortası politikaları ve rejimlerinin uygulanması, sağlık sigortası fonunun özel, periyodik veya yıllık bazda yönetimi ve kullanımı dahil olmak üzere, Ulusal Meclis'e sunulacak bir Hükümet raporu geliştirmek için Maliye Bakanlığı ve Vietnam Sosyal Güvenlik Bakanlığı ile koordinasyon sağlamak.

- Sağlık sigortası katılımcılarının yararlandığı ilaç, kimyasal ve tıbbi malzemelerin zamanında tedarik edilmesini sağlamak, tasarruf uygulamalarını iyileştirmek ve israfla mücadele etmek için satın alma ve ihaleyle ilgili yönetmelikleri sıkı bir şekilde uygulamak üzere doğrudan tıbbi muayene ve tedavi tesisleri ile merkezi satın alma birimleri. Doğrudan tıbbi muayene ve tedavi tesisleri, tıbbi muayene ve tedaviyle ilgili yasal düzenlemelere, Sağlık Bakanlığı'nın mesleki talimatlarına ve kalite, verimlilik ve tasarruf sağlamak için tıbbi teknik hizmetlerin sunumuyla ilgili yasal düzenlemelere uymak üzere görevlendirilecektir. Sağlık sigortası fonunun ödeme kapsamındaki ilaç, malzeme, teknik hizmet ve malların listelerini, koşullarını, kapsamlarını ve ödeme oranlarını pratik gerekliliklere göre gözden geçirmek ve güncellemek, fonun etkin yönetimini ve kullanımını sağlamak üzere (yeni ek)

(b) Maliye Bakanlığı aşağıdakilerden sorumludur:

- Devlet bütçesi hakkındaki kanun hükümlerine göre sağlık sigortası politikalarının uygulanması için kaynak sağlanması amacıyla bütçelerini dengeleyemeyen yerleşim yerlerine destek sağlamak amacıyla merkezi bütçeyi dengelemek ve düzenlemek;

- Sağlık sigorta fonunun yönetimi ve kullanımı hakkında her yıl periyodik olarak veya Hükümetin talebi üzerine aniden Hükümete rapor sunmak;

- Sağlık sigorta fonunun yönetimi ve kullanımı hakkında yıllık rapor hazırlamak ve mevzuata uygun olarak sentezlenmesi için Sağlık Bakanlığı'na göndermek;

(c) Milli Savunma Bakanlığı ve Kamu Güvenliği Bakanlığı, 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 1. maddesinin 1. fıkrası, 3. maddesinin 13 ve 15. fıkraları, 4. maddesinin 3. fıkrası ve 6. maddesi hükümlerine göre Milli Savunma Bakanlığı ve Kamu Güvenliği Bakanlığı'nın yönetimi altındaki konular için sağlık sigortasının uygulanmasını yönlendirmekten sorumludur.

(d) Çalışma, Savaş Malulleri ve Sosyal İşler Bakanlığı şunlardan sorumludur:

- Tarım, ormancılık, balıkçılık ve tuz üretimiyle uğraşan hanelerin, her dönemin sosyoekonomik durumuna uygun ortalama yaşam standardına sahip olup olmadıklarını tespit etmeye yönelik kriterlerin araştırılması ve geliştirilmesi ve yayımlanmak üzere Başbakana sunulması;

- 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 3, 5, a bendi, 9, 11, 12, 16 ve 17 nci maddeleri, 3 üncü maddesi, 1, 2 ve 4 üncü maddeleri, 4 üncü maddesinde belirtilen konuların listesinin yapılmasına ilişkin talimatlar.

(d) Vietnam Sosyal Güvenliği:

- Her düzeydeki sosyal sigorta kuruluşlarına, bu Kararname hükümlerine göre nitelikli sağlık kuruluşlarıyla sözleşme imzalamaları talimatı verilmesi;

- İl ve ilçelerdeki Sosyal Sigorta kuruluşlarına, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ve bölgedeki sağlık sigortası tıbbi tesisleri, komşu bölgeler ve ilgili kurumlarla koordinasyon sağlayarak yetkileri dahilindeki sorunları çözmeleri veya ortaya çıkan sorunları derhal ele alıp çözmeleri için yetkili makamlara tavsiyelerde bulunmaları talimatı vermek;

- Sosyal Sigortanın her kademesindeki birimlerin, belediye düzeyindeki Halk Komitelerine hane bazında sağlık sigortası katılımcılarının listelerinin oluşturulması ve listelerin yönetilmesi konusunda formlar ve talimatlar sağlamaları yönünde yönlendirilmesi;

- Sağlık sigortası verilerinin sağlık kuruluşlarına iletilmesi, değerlendirilmesi ve derhal yanıt verilmesi gereksinimlerini karşılamak üzere bilgi teknolojisi sistemini tamamlamak; bilgilerin doğruluğunu, güvenliğini, gizliliğini ve ilgili tarafların haklarını güvence altına almak; aynı sınıftaki, aynı güzergahtaki, aynı uzmanlık alanındaki sağlık kuruluşlarının ortalama maliyetinden daha yüksek olan sağlık sigortası maliyetleri hakkında sağlık kuruluşlarına proaktif olarak uyarı bilgilerini göndermek, tespit etmek ve derhal bu bilgileri göndermek (revize);

- Sağlık sigortası rejim ve politikalarının uygulanması, sağlık sigortası fonlarının toplanması, harcanması, yönetimi ve kullanımı konusunda devlet yönetim organlarının talebi üzerine sentez yapmak, periyodik, yıllık veya ani rapor hazırlamak ve bunları bu Kararname hükümlerine göre sentez yapılmak üzere Sağlık Bakanlığı ve Maliye Bakanlığına göndermek;

- Sosyal sigorta kurumları ile sağlık tesisleri arasında sağlık sigortası sözleşmelerinin imzalanmasına ilişkin yetkiye ilişkin düzenlemeler, Vietnam Sosyal Güvenliğinin işlevleri, görevleri, yetkileri ve organizasyon yapısıyla uyumluluğunu sağlar;

- En geç 1 Ocak 2020 tarihine kadar Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlık sigortası katılımcılarına elektronik sağlık sigortası kartı verilmesi zorunludur.

(e) İllerin ve merkezi olarak yönetilen şehirlerin Halk Komiteleri, devlet bütçesinden katkı payı alan kişilerin sağlık sigortası katkı paylarının finansmanını ve mevcut düzenlemelere göre sağlık sigortası katkı paylarının desteklenmesini sağlamak için aynı düzeydeki Halk Konseylerine başvurmaktan sorumludur.

Yukarıda, 3 Aralık 2023 tarihinden itibaren yürürlüğe girecek sağlık sigortasıyla ilgili önemli yeni düzenlemeler yer almaktadır. Daha detaylı düzenlemeler için 75/2023/ND-CP sayılı Kararnameye bakınız.

Kaynak: https://baoquocte.vn/quy-dinh-moi-ve-bhyt-co-hieu-luc-tu-ngay-03122023-251858.html