رفض دفع التأمين بسبب "الإصابة بمرض قديم" هل تلعب شركة التأمين وفق القواعد؟

كان لدى العميل عقد تأمين شخصي مشترك مع شركة تأمين كبيرة. خضع مؤخرًا لجراحة استئصال الزجاجية، لكن الشركة رفضت الدفع بسبب "مرض قديم".

Từ chối trả bảo hiểm vì 'bệnh cũ phát sinh', công ty bảo hiểm có chơi đúng luật? - Ảnh 1. — عملية جراحية لعين مريض - صورة: eyemantra.in

وفي تصريح لموقع Tuoi Tre Online ، قال السيد QTĐ. في فينه لونغ إنه وقع في عام 2024 عقدًا لاستخدام خدمة "التأمين البشري" مع شركة تأمين كبيرة، ويسري التأمين من 1 مارس 2024 إلى 1 مارس 2025.

في أوائل يناير 2025، ذهب إلى المستشفى وتم تشخيص حالته بـ "انحراف العين اليسرى"، مما يتطلب إجراء عملية جراحية لاستئصال الزجاجية، وبلغت تكاليف العلاج أكثر من 20 مليون دونج.

بعد إجراء العملية الجراحية، أرسل خطابًا بالوثائق يطلب فيه من الشركة دفع مبلغ التأمين، لكن الشركة رفضت.

قال: "كان السبب الذي ذكروه هو أنني خضعت قبل عشر سنوات لجراحة إزالة الساد، وهو مرض تطور قبل توقيع عقد التأمين. هذه الجراحة الجديدة هي "تكرار للعلاج السابق (؟)". أنا مستاء للغاية لأن عقد التأمين لا يتضمن هذه الشروط. تواصلت مع شركة التأمين لمناقشة الأمر مرة أخرى، لكنهم أصرّوا على تكرار نفس الشيء".

في البداية، لم يُقدّم مستشارو الشركة معلوماتٍ كاملةً، ولم يشرحوا بوضوحٍ الحالات التي لا يشملها التأمين ليعرفها العملاء. والآن، ماذا عليّ أن أفعل لضمان حقوقي؟ يتساءل السيد د.

وفقًا للمحامي تاو فان دونغ (نقابة محامي مدينة هو تشي منه)، تنص اللوائح على ضرورة إبرام عقود التأمين كتابيًا. ويُعدّ العقد، أو شهادة التأمين، أو طلب التأمين، أو أي نماذج أخرى ينص عليها القانون دليلًا على إبرام عقد التأمين. (المادة 18 من قانون أعمال التأمين) (08/2022/QH15 بتاريخ 16 يونيو 2022).

وبذلك فإن الشهادة التي قدمتها شركة التأمين للسيد د. أظهرت وجود عقد بينه وبين شركة التأمين.

فيما يتعلق بالمسؤوليات والعواقب القانونية المترتبة على انتهاك التزام تقديم المعلومات:

- عند إبرام عقد التأمين، تكون شركة التأمين أو فرع شركة التأمين الأجنبية غير الحياة مسؤولة عن تقديم معلومات كاملة ودقيقة تتعلق بعقد التأمين وشرح شروط وأحكام التأمين لمشتري التأمين.

يقع على عاتق مشتري التأمين مسؤولية تقديم معلومات كاملة وصادقة تتعلق بالشيء المؤمن عليه إلى شركة التأمين أو فرع شركة تأمين أجنبية غير التأمين على الحياة.

- في حالة فشل مؤسسة التأمين أو فرع مؤسسة أجنبية للتأمين على غير الحياة عمدًا في الوفاء بالتزامها بتقديم المعلومات أو إذا قدم المؤمن له معلومات خاطئة لإبرام عقد التأمين، يحق للمؤمن له إلغاء عقد التأمين واسترداد قسط التأمين المدفوع.

يجب على شركات التأمين وفروع شركات التأمين الأجنبية غير المرتبطة بالحياة تعويض الأضرار التي لحقت بمشتري التأمين (إن وجدت) (المادة 22 من قانون أعمال التأمين). (08/2022/QH15 بتاريخ 16 يونيو 2022).

وفقًا للمعلومات التي قدمها السيد د.، فإن العقد الموقع مسجل وفقًا لبند التأمين البشري الصادر بالقرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012. ومع ذلك، فإن العقد غير مرفق بهذا القرار، وبالتالي من حيث الشكل، يفتقر هذا العقد إلى بند المحتوى والتنفيذ.

وفي الوقت نفسه، أشار إشعار عدم قبول التعويض إلى الاستثناءات التي لا يغطيها التأمين كما هو منصوص عليه في المادة 8، البند 3، القرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV المؤرخ 9 مايو 2012.

وبالتالي فإن قضية السيد د لها حالتان:

- إذا قدمت الشركة عند توقيع عقد التأمين معلومات كاملة وشرحت شروط واستثناءات التأمين وفقًا للقرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012 وتقع في الحالة المحددة في المادة 8، الفقرة 3 من القرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012 (الاستثناءات غير المغطاة بالتأمين)، فلن يتم دفع التأمين لك.

- إذا لم يتم تزويدك بالمعلومات الكاملة وشرح الشروط والاستثناءات الخاصة بالتأمين في القرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012 أو طلبت من الشركة تقديم معلومات كتابيًا ولكن الشركة لم تستجب لطلبك، فإن الشركة انتهكت التزامها بتقديم المعلومات.

يمكن للسيد د. رفع دعوى مدنية أمام المحكمة المختصة لطلب إلغاء عقد التأمين وطلب استرداد قسط التأمين المدفوع والتعويض عن الأضرار.

العقوبات الإدارية:

إن عدم تقديم المعلومات الكاملة وشرح شروط واستثناءات التأمين من قبل شركة التأمين سيؤدي إلى عقوبة إدارية بغرامة تصل إلى 100 مليون دونج.

التدابير العلاجية:

- إلزام مشتري التأمين بتقديم مستندات أثناء إبرام عقود التأمين لم تنته صلاحيتها عند اكتشاف المخالفة.

- ملزم بشرح واضح وكامل لمشتري التأمين حول فوائد التأمين، وبنود استبعاد المسؤولية التأمينية، وحقوق والتزامات مشتري التأمين لعقود التأمين التي لم تنته صلاحيتها وقت اكتشاف المخالفة (المادة 16 من المرسوم 174/2024/ND-CP بتاريخ 30 ديسمبر 2024).

[إعلان 2]
المصدر: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm