Účinnost neočekávaných kontrol zdravotního pojištění, vyšetření a léčby

DNO - Nedávné neočekávané kontroly v lékařských vyšetřovacích a léčebných zařízeních byly považovány za průlomové řešení, které přineslo jasné výsledky v dohledu a správě zdravotních pojišťoven ve městě Da Nang.

Zkouška v zařízení zdravotní pojišťovny. Foto: DVCC

Realistický přístup

Sociální pojišťovna (SI) v Da Nangu nedávno uspořádala neočekávanou inspekci v zařízeních zdravotního pojištění. Inspekce se zaměřila na dodávky léků, chemikálií, zdravotnického materiálu, zdravotnických služeb, schopnost poskytovat dávky účastníkům zdravotního pojištění a také na využití a správu rozpočtu výdajů na zdravotní pojištění na rok 2025.

Podle pana Le Van Tiena, zástupce ředitele sociálního pojištění Da Nang , jednotka pouze oznamuje obecný plán, o čase a místě inspekce rozhoduje vedoucí nebo zástupce vedoucího týmu. „Inspekční tým si místo při nástupu do vozidla náhodně vybere a nebude se řídit pevnou trasou, aby se vyhnul zařízením, která se předem připravují,“ uvedl pan Tien.

Tento přístup umožňuje inspekčnímu týmu přiblížit se realitě. Prostřednictvím něj byly zaznamenány tři běžné skupiny porušení. Zaprvé, některé všeobecné kliniky neuchovávají lékařskou dokumentaci v souladu s předpisy; uspořádání pohotovostí, pokojů pro pacienty a místností pro technické služby neodpovídá předpisům.

Za druhé, správa zdravotnického vybavení a léků není v souladu s předpisy; existuje nesoulad mezi záznamy při hodnocení zdravotnického vybavení a skutečným využitím. Za třetí, nejsou zaručeny lidské zdroje, zejména lékaři, kteří jsou registrováni k výkonu praxe, ale ve zdravotnických zařízeních často chybí.

Kromě kontrol na místě používá sociální pojišťovna Da Nang také měsíční monitorování dat k odhalování abnormalit. Podle pana Tiena pojišťovna sleduje průměrné náklady pro každé zařízení a porovnává je podle měsíce, regionu a celostátně.

Pokud dojde k abnormálnímu nárůstu indexu a struktura služeb se odchýlí od regionálního/národního standardu, jednotka vydá varování zařízení a podá zprávu ministerstvu zdravotnictví za účelem koordinace inspekce. „Tato metoda je velmi účinná, zejména s ohledem na „špičkové“ náklady, které připadají na konec nebo začátek týdne,“ poznamenal pan Tien.

Komplexní řešení

Na základě inspekční praxe navrhla sociální pojišťovna Danang mnoho řešení pro zlepšení efektivity řízení. Za prvé, pravidelně provádět neočekávané kontroly namísto spoléhání se pouze na pravidelné plány.

Za druhé, posílit koordinaci s ministerstvem zdravotnictví, a to jak v oblasti hodnocení, tak i inspekcí. Sociální pojištění vydalo řadu dokumentů, v nichž navrhuje, aby ministerstvo zdravotnictví před udělením licencí novým zařízením pečlivě kontrolovalo lidské zdroje a vybavení; zároveň koordinovalo obecné neočekávané inspekce, které by spojily státní správu a hodnocení fondů.

Za třetí, aplikovat systém varování před datovými problémy pro včasné odhalení abnormalit, což pomůže řídícím orgánům získat základ pro kontrolu správného zaměření a zabránění šíření. Nakonec podepsat smlouvu o lékařské prohlídce a léčbě se zdravotním pojištěním za účasti ministerstva zdravotnictví, což zajistí transparentnost a rychlé řešení problémů mezi agenturou sociálního pojištění a zdravotnickými zařízeními.

Pan Le Van Tien, zástupce ředitele sociálního pojištění v Danangu.

Pan Tien také zdůraznil některá dlouhodobá politická doporučení: zdokonalení plánování sítě zdravotní péče podle kritérií hustoty, okruhu a regionálních specializací, aby se zabránilo rozsáhlým investicím; přísná kontrola licenčních podmínek, zvýšení počtu následných kontrol; podpora datové konektivity s cílem omezit duplicitu testování a zavedení politik pro přilákání a vzdělávání vysoce kvalitních lidských zdrojů.

Pan Tien uvedl, že v nadcházejícím období bude jednotka i nadále zvyšovat frekvenci neočekávaných inspekcí a zároveň bude posuzovat záznamy na základě pravděpodobnosti a zaměření na riziko. „V této fázi se zaměříme na všeobecné kliniky a soukromá zdravotnická zařízení a postupně se rozšíříme i na lůžková zařízení. Doporučujeme také, aby ministerstvo zdravotnictví navýšilo počet odborných pracovníků, kteří se připojí k delegaci a spojí tak státní správu a hodnocení finančních prostředků,“ uvedl pan Tien.

Model neočekávaných kontrol ukázal pozitivní výsledky. Nejenže včas odhaluje porušení, ale také vyvíjí tlak na zdravotnická zařízení, aby udržovala kvalitu služeb, a usiluje o transparentnost ve správě fondů zdravotního pojištění.

Ještě důležitější je, že neočekávané kontroly přinášejí účastníkům zdravotního pojištění klid, zajišťují práva držitelů karet zdravotního pojištění při lékařském vyšetření a léčbě, přispívají ke zlepšení kvality systému zdravotní péče a lépe uspokojují potřeby lidí v oblasti zdravotní péče v nové situaci.

Zdroj: https://baodanang.vn/hieu-qua-tu-viec-kiem-tra-dot-xuat-cong-tac-kham-chua-benh-bhyt-3303195.html