Vom 30-Sekunden-Film bis zur Mikroinzision: Vietnam wendet sich der Welt zu

(Dan Tri) – Vietnam ist derzeit eines von zwei Ländern weltweit, in denen erfolgreiche laparoskopische Single-Port-Operationen zur Behandlung von Choledochuszysten gemeldet werden.

Im Jahr 2011 zeigte ein chinesischer Arzt auf einer Konferenz einen 30-sekündigen Videoclip, der einen Teil einer laparoskopischen Choledochuszystenoperation mit einem einzigen Zugang zeigte. Damit überraschte er sowohl den außerordentlichen Professor Dr. Tran Ngoc Son, den stellvertretenden Direktor des Saint Paul General Hospital (der damals am National Children's Hospital arbeitete), als auch medizinische Experten aus vielen Ländern. Zum ersten Mal wurde eine Choledochuszyste durch einen einzigen, fingerlangen Einschnitt behandelt, während selbst große medizinische Einrichtungen in Europa noch offene Operationen mit einem Einschnitt über zwei Drittel des Bauches durchführen mussten. Nur ein Jahr später berichtete Vietnam der Welt von der ersten erfolgreichen laparoskopischen Choledochuszystenoperation mit einem einzigen Zugang. Nach einem Jahrzehnt waren fast 300 Kinder mit dieser bei Kindern am häufigsten operierten hepatobiliären Erkrankung, die chirurgisch behandelt wird, mithilfe dieser fortschrittlichen Technik operiert worden. Vietnam ist zudem eines von zwei Ländern weltweit, die von erfolgreichen laparoskopischen Choledochuszystenoperationen mit einem einzigen Zugang berichtet haben. Der Weg, Vietnam auf der medizinischen Weltkarte zu etablieren, begann, wie von Associate Professor Dr. Tran Ngoc Son beschrieben, auf einem soliden Fundament der laparoskopischen Chirurgie, das von vielen Generationen von Chirurgen geschaffen wurde, und wurde mit dem Wunsch weiterentwickelt, den Patienten zu helfen, „eine Operation zu erleben, als wäre sie keine Operation“, mit dem geringstmöglichen Trauma und der schnellstmöglichen Genesung.

Die Tatsache, dass eine australische Familie ihre Tochter für eine Operation nach Vietnam brachte, überraschte viele. Noch überraschender war die Nachricht, dass ein Internist der weltweit führende Experte für diese Methode war. Können Sie uns erzählen, wie Sie zu dieser Operationstechnik kamen, die Ihnen einen Namen gemacht hat? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Zunächst einmal muss man wissen, dass Vietnam im medizinischen Bereich technologisch zwar hinterherhinkt, was hauptsächlich auf die wirtschaftlichen Bedingungen zurückzuführen ist, aber die Fähigkeiten und der Verstand vietnamesischer Ärzte stehen denen in Industrieländern in nichts nach. Generell ist Vietnam in der endoskopischen Chirurgie bei Kindern weltweit sehr bekannt. Ein Pionier in der Entwicklung der endoskopischen Kinderchirurgie in Vietnam ist Professor Dr. Nguyen Thanh Liem (ehemaliger Direktor des Nationalen Kinderkrankenhauses). Ende der 90er Jahre begann Professor Liem, die laparoskopische Chirurgie in der Pädiatrie anzuwenden. Bis Anfang der 2000er Jahre hatte sich dieses Gebiet rasant entwickelt und Vietnam trotz seines Rückstands an die Weltspitze gebracht. Ich hatte das Glück, in einem solchen medizinischen Bereich aufzuwachsen, und noch mehr Glück, dass Professor Nguyen Thanh Liem auch mein Lehrer war. Als ich 2011 mit Professor Liem eine internationale medizinische Konferenz besuchte, beeindruckte mich der Videoclip über die laparoskopische Einlochchirurgie zur Behandlung von Choledochuszysten sofort und ich wollte ihn nach Vietnam bringen. Damals und auch heute noch ist zur Behandlung von Choledochuszysten in vielen Ländern, darunter Europa und die USA, eine offene Operation angezeigt. Für ein Kind wäre eine solche Operation ein enormes Trauma, da ein Einschnitt über zwei Drittel der Bauchhöhle und das Durchtrennen vieler Muskeln sehr schmerzhaft ist, den Genesungsprozess verlangsamt und potenziell viele Komplikationen birgt. In Vietnam wurden Choledochuszysten bei Kindern damals erfolgreich mit konventioneller laparoskopischer Chirurgie behandelt. Professor Liem war es, der Vietnam zum dritten Land weltweit machte, das diese Technik erfolgreich anwandte. Was die chirurgische Behandlung von Choledochuszysten betrifft, ist die offene Operation ein schwieriger und komplizierter Eingriff, der viele Handgriffe erfordert. Beispielsweise muss der Arzt die Gallenblase entfernen, den erweiterten Gallengang zu einer Zyste aufschneiden und anschließend die Darmschlinge nach oben führen, um sie wieder mit dem darüberliegenden Gallengang zu verbinden und die Galle zu sammeln. Die Behandlung von Choledochuszysten mit konventioneller laparoskopischer Chirurgie ist ein großer Fortschritt im Vergleich zur offenen Operation, bei der nur vier wenige Zentimeter lange Schnitte erforderlich sind. Die Möglichkeit, einen einzigen endoskopischen Schnitt zurückzubringen, ist daher eine neue Entwicklung in der Behandlung dieser Krankheit.

Seit der Einführung der laparoskopischen Single-Port-Operation zur Behandlung von Choledochuszysten ist mehr als ein Jahrzehnt vergangen. Warum hat nur Vietnam diese Technik beherrscht? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Es muss betont werden, dass die laparoskopische Single-Port-Operation im Allgemeinen und die laparoskopische Single-Port-Operation zur Behandlung von Choledochuszysten ein viel schwierigerer Weg ist als die konventionelle laparoskopische Operation. Wir alle wissen, dass die Hände beim Arbeiten angewinkelt werden müssen, um bequem operieren zu können . Bei Operationen erleichtert es die Handhabung, damit sich die Instrumente nicht berühren. Wenn es jedoch nur einen „Eingang“ gibt und die Instrumente fast parallel liegen, sind die Hände gebunden, was die Operation besonders schwierig macht. In einem so engen Raum müssen Handoperationen sorgfältig berechnet und millimetergenau durchgeführt werden. Schon bei wenigen Millimetern Abweichung berühren sich die Instrumente und bleiben stecken. Beispielsweise sind Resektionsoperationen bei konventioneller Laparoskopie oft einfacher als Rekonstruktionen. Beispielsweise ist die Entfernung der Gallenblase wesentlich einfacher als die Rekonstruktion der Gallenwege. Die Anastomosetechnik bei der konventionellen Laparoskopie erfordert hochqualifizierte Chirurgen. Bei der Single-Port-Laparoskopie ist die Anastomose deutlich schwieriger und stellt eine der größten Herausforderungen dar.

Beim Nähen muss die Nadel senkrecht zur Nahtposition platziert werden. Wie ich jedoch bereits erwähnt habe, müssen Einloch-Endoskopie-Instrumente parallel platziert werden. Daher erfordert jeder Stich die hohe Konzentration und langjährige Erfahrung des Arztes. Seit 2009 haben einige Autoren die Einloch-Endoskopie bei Erwachsenen eingeführt. Das Erlernen und Entwickeln dieser Technik ist jedoch nicht einfach. Daher ist die Einloch-Endoskopie bis heute weltweit nicht weit verbreitet. Selbst in unser Krankenhaus kommen viele ausländische Ärztedelegationen, um diese Technik zu studieren, aber die Wiedereinführungsrate ist gering. Was die Einloch-Endoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten betrifft, hat bisher keine Abteilung die Studien abgeschlossen und sie implementiert. Warum haben Sie sich für diesen Weg entschieden, von dem Sie wussten, dass er sehr schwierig sein würde? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Vietnam ist weltweit führend in der Choledochuszysten-Endoskopie. Es gibt keinen Grund, warum die Welt dies auch tun sollte, wir aber nicht? Diese Frage stellte ich mir, als ich diese Technik zum ersten Mal sah, und ich stellte sie mir immer wieder, wenn ich auf meinem Weg zur Beherrschung der laparoskopischen Single-Port-Chirurgie zur Behandlung von Choledochuszysten auf Hindernisse stieß. Diese Operation bringt große Vorteile für die Patienten. Wären teure Geräte oder Technologien erforderlich, wären wir hilflos, doch in Wirklichkeit liegt die größte Herausforderung in Geschick und Technik. Mit etwas Übung lässt sich das erreichen, es ist nicht unmöglich. Warum also nicht?

Der Weg zur Beherrschung dieser Technik muss für Sie nicht einfach gewesen sein, vor allem, wenn der gesamte „Lehrplan“ nur aus einem 30-sekündigen „Highlight“-Video besteht? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Tatsächlich braucht ein Arzt mit soliden Kenntnissen in Endoskopie nur dieses kurze Video , um das Prinzip dieser Methode sofort zu verstehen. Die Schwierigkeit besteht darin, die Hände zu trainieren und für jedes spezifische Problem, das während der Operation auftritt, einen Plan zu haben. Ich habe lange gebraucht, um zu recherchieren, zu lernen und meine eigenen Formeln zu entwerfen, um vertraute Aufgaben in der Endoskopie, aber mit völlig anderen Körperhaltungen und Bewegungen, durchzuführen. Ende 2011 führten meine Kollegen und ich am Nationalen Kinderkrankenhaus die erste laparoskopische Einlochoperation zur Behandlung einer Choledochuszyste bei einem Kind durch. Die Schwierigkeit bestand von Anfang an, als die beiden endoskopischen Instrumente in einen nur 2 cm langen Einschnitt „gequetscht“ wurden, sodass sie sich jedes Mal, wenn ich sie bediente, berührten und aneinander zogen. In einer Kettenreaktion verursachten die starren Instrumente weiterhin ein Austreten von Luft aus dem Bauchraum.

Wichtig zu wissen ist, dass wir bei laparoskopischen Operationen CO2-Gas in die Bauchhöhle pumpen müssen, um sie zu erweitern und die Instrumente besser kontrollieren zu können. Schon kurze Zeit nach dem Eindringen der Instrumente war der Bauch des Patienten flach. Dieses Problem ist bei konventionellen Laparoskopie-Operationen nicht aufgetreten. Das beengte Operationsfeld erschwert die Kontrolle der Instrumente zusätzlich. Diese Operation erfordert große Entschlossenheit und Einsatz nicht nur vom Chirurgen, sondern vom gesamten Team, von den Assistenzärzten bis zu den Anästhesisten. Wo immer es ein Problem gibt, lösen wir es. Jede Technik und Operation wurde von den ersten Operationen an schrittweise perfektioniert. Wenn die Instrumente miteinander kollidierten oder stecken blieben, versuchte ich, den Winkel der Instrumente oder sogar den Weg zu den Organen zu ändern. Bei Luftlecks versuchten wir, die Trokarposition zu ändern und dies mit dem Vernähen des Lochs zu kombinieren. Die Operation dauerte etwa sechs Stunden, fast doppelt so lang wie eine konventionelle laparoskopische Operation. Obwohl die Operation anspruchsvoll und langwierig war, waren die Ergebnisse hervorragend. Der Patient machte rasche Fortschritte, erholte sich hervorragend und hatte keine Anastomoseninsuffizienz. Der Erfolg dieser Operation war sowohl Motivation als auch Ausgangspunkt für die Entwicklung der laparoskopischen Single-Port-Chirurgie bei Choledochuszysten.

Der chirurgische Eingriff ist mittlerweile perfektioniert und erfordert die Standardisierung jedes noch so kleinen Details, wie z. B. die Position des Trokars, die Anordnung und Bewegung der Instrumente zur Vermeidung von Kollisionen, die Verwendung von hängenden Nähten anstelle des dritten endoskopischen Instruments, das Durchtrennen der Zyste von unten nach oben statt in der Mitte … Bisher haben wir über 300 laparoskopische Einlochoperationen zur Behandlung von Choledochuszysten bei pädiatrischen Patienten durchgeführt. Die Operationsdauer konnte von 6 Stunden auf nur etwa 3 Stunden verkürzt werden, was der eines normalen laparoskopischen Eingriffs entspricht. Neben der Behandlung von Choledochuszysten wurde und wird die laparoskopische Einlochoperation von uns auch zur Behandlung vieler anderer Krankheiten eingesetzt und bringt Patienten großen Nutzen, wie z. B. bei Blinddarm- und Cholezystektomie, Eierstockzysten, Behandlung von angeborenem Duodenalverschluss, partieller Nephrektomie, nicht-funktioneller Nephrektomie, abdominaler Zystektomie …

Muss das Krankenhaus für die Einlochendoskopie zusätzliche Spezialgeräte und -instrumente verwenden? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Ich möchte die Einlochendoskopie allgemeiner erläutern. Unsere Geräte und Verfahren unterscheiden sich in vielen Punkten von anderen Verfahren. Mit anderen Worten: Um die Einlochendoskopie zu perfektionieren, wählen wir einen anderen Weg als unsere Kollegen weltweit. Dieser Weg ist aus drei Gründen optimiert: Er ist den Gerätebedingungen in Vietnam angepasst, er minimiert die Behandlungskosten, damit möglichst viele Patienten darauf zugreifen können, und er ist einfach zu übertragen und zu replizieren. Tatsächlich wurden weltweit viele Methoden angewendet, um die Schwierigkeiten der Einlochendoskopie zu überwinden. Viele Einrichtungen verwenden einen speziellen Port für die Einlochendoskopie. Dieser Port kostet jedoch etwa 400 USD, was für die Patienten eine zusätzliche finanzielle Belastung darstellt. Andere Autoren verwenden die Technik des Überkreuzens von Instrumenten, um die Flexibilität zu erhöhen. So befindet sich das Instrument beim Eindringen in den Bauchraum in der rechten Hand auf der linken Seite und umgekehrt. Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass sie dem normalen laparoskopischen Eingriff völlig entgegengesetzt ist. Daher ist es sehr schwierig, sich an die Operation zu gewöhnen und sie zu beherrschen, was bedeutet, dass sie schwer zu übertragen und zu wiederholen ist. Mancherorts werden immer noch speziell für die Einlochendoskopie entwickelte Instrumente wie Gelenkendoskope oder, wie der Autor der Einlochendoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten, ein 70 cm langes Endoskop (normalerweise nur 50 cm) verwendet. Diese Geräte sind jedoch auch sehr teuer.

Bei unserer Methode ist die gesamte Ausrüstung die gleiche wie bei der konventionellen Endoskopie, es sind keine zusätzlichen Investitionen erforderlich. Daher sind die Kosten der Einloch-Endoskopie im Vergleich zur konventionellen Endoskopie nicht höher. Darüber hinaus behalten die während der Operation verwendeten Instrumente das Dreiecksprinzip bei, das der konventionellen Endoskopie sehr ähnlich ist, was den Ärzten den Zugang erleichtert. Ein Arzt mit Erfahrung in der endoskopischen Chirurgie beherrscht die Methode bereits nach etwa 20 Einloch-Endoskopien nahezu perfekt.

Bei laparoskopischen Operationen mit nur einer Öffnung macht der Arzt einen Schnitt direkt am Nabel des Patienten. Warum hat er dieses spezielle „Tor“ gewählt? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Die Laparoskopie mit nur einer Öffnung entstand aus dem Ziel, den Eingriff in den Körper des Patienten so gering wie möglich zu halten. Die Wahl des Nabels als Zugangsweg trägt daher dazu bei, dieses Ziel noch besser zu erreichen. Um das Jahr 2000 gab es einen Trend zu laparoskopischen Operationen durch natürliche Öffnungen. Beispielsweise werden Instrumente durch die Vagina eingeführt; man sticht ein Loch in den Fornix, um in den Bauchraum vorzudringen und die Gallenblase oder andere Organe zu durchtrennen. Ein anderer Zugangsweg ist der Mund; die Instrumente werden durch den Mund eingeführt und stossen dann ein Loch im Magen, um tiefer vorzudringen; oder man führt die Operation durch das Rektum ein … Diese Methode war einst beliebt, weil sie dazu beitrug, äußerlich keine Narben zu hinterlassen und so die Ästhetik des Patienten zu wahren. Das Punktieren des Fornix oder Magens ist jedoch traumatisch und kann zu bestimmten Komplikationen führen.

Der zweite Trend, den ich unterstütze und anwende, ist die Penetration durch die natürliche Öffnung der Fetalperiode, typischerweise den Nabel. Der Nabel selbst ist eine Narbe. Wenn wir einen Schnitt im Nabel setzen, wird die Operationsnarbe durch die Nabelnarbe verdeckt, sodass der Patient die Operation so überstehen kann, als wäre er nicht operiert worden. Für den Patienten ist dies ein großer Vorteil. Viele Autoren argumentieren, der Nabel sei eine schmutzige und schwierige Stelle zum Schneiden, die leicht Schmerzen und Infektionen verursachen könne. Tatsächliche medizinische Erkenntnisse zeigen jedoch, dass dies nicht stimmt. Der deutlichste Beweis ist, dass bei über 300 endoskopischen Einlochbehandlungen von Choledochuszysten, die wir durch einen Einschnitt im Nabel durchgeführt haben, die Komplikationsrate nur 1 % betrug und es weder zu ernsthaften Komplikationen noch zu Todesfällen kam oder andere Organschäden auftraten. Dies ist eine außergewöhnlich niedrige Komplikationsrate. Nachuntersuchungen dieser Patienten nach 6–8 Jahren zeigen immer noch sehr gute Ergebnisse. Wir möchten auch den Verantwortlichen des Gesundheitsministeriums , der Gesundheitsbehörde von Hanoi und dem Krankenhausvorstand dafür danken, dass sie günstige Bedingungen geschaffen und diese Operationsmethode unterstützt haben.

Die Tatsache, dass eine australische Familie Vietnam nach Rücksprache mit anderen Industrieländern als Operationsort für ihre Tochter wählte, zeigt, dass das vietnamesische Gesundheitswesen mit dem anderer Länder in der Region und weltweit vergleichbar ist. Was müssen wir also laut dem Arzt tun, damit mehr australische Familien wie diese für medizinische Untersuchungen und Behandlungen nach Vietnam kommen? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Wir machen uns oft Sorgen über medizinische Leistungen, die den Anforderungen von Ausländern nur schwer gerecht werden. Tatsächlich konnten wir jedoch feststellen, dass die australische Familie während ihres fast einwöchigen Aufenthalts in unserem Krankenhaus mit dem Service und den Erfahrungen sehr zufrieden war. Was die Fachkompetenz betrifft, können wir absolut davon ausgehen, dass das Niveau der vietnamesischen Ärzte denen in anderen Ländern der Welt in nichts nachsteht. Insbesondere in chirurgischen Bereichen wie der endoskopischen Chirurgie und der Gefäßintervention sind wir sehr erfolgreich und genießen einen guten Ruf. Darüber hinaus ist die traditionelle Medizin eine typische Stärke Vietnams, insbesondere bei der Behandlung chronischer Krankheiten. Wir bieten eine qualitativ hochwertige Behandlung, die mit der von Industrieländern in der Region und weltweit vergleichbar ist, und das zu sehr niedrigen Kosten. Um einen einfachen Vergleich anzustellen: Ohne Versicherung kostet ein Krankenhausbett in den USA 5.000–6.000 USD pro Tag und ein Intensivbett bis zu 14.000–15.000 USD.

Eine Operation kostet in den USA mehrere Tausend bis Zehntausend US-Dollar, in Vietnam hingegen nur wenige Hundert US-Dollar. Generell sind die medizinischen Kosten in unserem Land sieben- bis zehnmal niedriger als in den USA. Auch im Vergleich zu einem Land in der Region wie Singapur sind unsere Kosten viel niedriger. Viele meiner Bekannten aus westlichen Ländern kehren für zahnärztliche Leistungen oft nach Vietnam zurück. Sie sagen, dass eine Reise nach Vietnam, um Spaß zu haben und sich zahnärztlich behandeln zu lassen, immer noch viel günstiger ist als im Ausland. Damit Vietnam jedoch Patienten aus aller Welt anziehen oder zu einem Ziel für „ Medizintourismus “ werden kann, fehlt uns noch ein wichtiges Bindeglied: das Marketing. Vietnamesische Ärzte sind gut, aber nur Branchenkenner und Fachleute wissen davon. Unsere Leistungen sind gut, die Kosten sind sehr niedrig, aber nur Patienten, die sie tatsächlich erlebt haben, wie die australische Familie, wissen davon. Und das sind nur Einzelfälle, eine kleine Zahl. Wie in Singapur ist man sehr erfolgreich darin, ausländischen Patienten ein komplettes Servicepaket anzubieten. Sie verfügen über einen eigenen Vertriebskanal für bedürftige ausländische Patienten und fungieren als zentrale Anlaufstelle für Patienten von A bis Z: Hin- und Rücktransport, Vermittlung von Ärzten, Durchführung von Eingriffen … Ein weiteres Beispiel ist Vietnam: Viele französische Unternehmen sind darauf spezialisiert, potenzielle Kunden zu finden und dann französische Ärzte für Operationen nach Vietnam zu bringen. Wir leisten also gute professionelle Arbeit, aber um Patienten weltweit von dieser guten Arbeit zu überzeugen, bedarf es der Beteiligung vieler Parteien, nicht nur der medizinischen Industrie. Ich möchte Ihnen, Herr Professor, herzlich für dieses Gespräch danken!

Inhalt: Bao Trung – Minh Nhat

Design: Tuan Huy

Dantri.com.vn Quelle