Von 30-Sekunden-Filmen bis hin zu Mikrochirurgie: Vietnam der Welt näherbringen

(Dan Tri) - Vietnam ist derzeit eines von zwei Ländern weltweit, die über erfolgreiche laparoskopische Eingriffe mit nur einem Schnitt zur Behandlung von Choledochuszysten berichten.

Im Jahr 2011 präsentierte ein chinesischer Arzt auf einer Konferenz einen 30-sekündigen Videoclip, der einen Teil einer minimalinvasiven laparoskopischen Choledochuszystenoperation zeigte. Dies überraschte den stellvertretenden Direktor des Saint Paul General Hospital, Dr. Tran Ngoc Son (damals am National Children's Hospital), sowie medizinische Experten aus zahlreichen Ländern. Erstmals wurde eine Choledochuszyste über einen einzigen, fingerlangen Schnitt behandelt, während selbst große europäische Kliniken noch offene Operationen mit einem Schnitt durchführen mussten, der zwei Drittel des Bauches bedeckte. Nur ein Jahr später meldete Vietnam der Welt die erste erfolgreiche minimalinvasive laparoskopische Choledochuszystenoperation. Innerhalb eines Jahrzehnts wurden fast 300 Kinder mit der häufigsten chirurgisch behandelten Leber- und Gallenwegserkrankung im Kindesalter mit dieser fortschrittlichen Technik operiert. Vietnam ist zudem eines von nur zwei Ländern weltweit, die über erfolgreiche minimalinvasive laparoskopische Eingriffe zur Behandlung von Choledochuszysten berichtet haben. Der Weg Vietnams, sich auf der medizinischen Weltkarte einen Namen zu machen, begann, wie von Associate Professor Dr. Tran Ngoc Son beschrieben, auf einem soliden Fundament der laparoskopischen Chirurgie, das von vielen Generationen von Chirurgen gelegt wurde, und wurde mit dem Wunsch weiterentwickelt, Patienten zu helfen, „eine Operation zu haben, als wäre es keine Operation“, mit dem geringsten Trauma und der schnellstmöglichen Genesung.

Dass eine australische Familie ihre Tochter für eine Operation nach Vietnam brachte, überraschte viele. Umso überraschender war es, als bekannt wurde, dass ein Internist der weltweit führende Experte auf diesem Gebiet war. Könnten Sie uns erzählen, wie Sie zu der Operationstechnik gekommen sind, die Sie berühmt gemacht hat? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Zunächst einmal muss man wissen, dass Vietnam im medizinischen Bereich technologisch hinterherhinkt, vor allem aufgrund der wirtschaftlichen Lage. Doch die Fähigkeiten und das Können vietnamesischer Ärzte stehen denen entwickelter Länder in nichts nach. Gerade im Bereich der endoskopischen Chirurgie bei Kindern genießt Vietnam weltweit einen hervorragenden Ruf. Pionier der pädiatrischen Endoskopie in Vietnam war Professor Dr. Nguyen Thanh Liem (ehemaliger Direktor des Nationalen Kinderkrankenhauses). Ende der 90er-Jahre begann Professor Liem, die Laparoskopie in der Pädiatrie anzuwenden. Anfang der 2000er-Jahre entwickelte sich dieses Gebiet rasant und brachte Vietnam trotz anfänglicher Schwierigkeiten an die Weltspitze. Ich hatte das Glück, in einem so medizinischen Umfeld aufzuwachsen, und noch mehr Glück, dass Professor Nguyen Thanh Liem auch mein Lehrer war. Als ich 2011 mit Professor Liem zu einer internationalen medizinischen Konferenz reiste, beeindruckte mich der Videoclip über die minimalinvasive laparoskopische Chirurgie zur Behandlung von Choledochuszysten sofort, und ich wollte diese Technik unbedingt nach Vietnam bringen. Damals wie heute ist in vielen Ländern, darunter Europa und den USA, die offene Operation zur Behandlung von Choledochuszysten üblich. Für ein Kind ist ein solcher Eingriff ein großes Trauma: Ein Schnitt, der zwei Drittel der Bauchhöhle einnimmt und viele Muskeln durchtrennt, ist sehr schmerzhaft, verlangsamt den Heilungsprozess und birgt ein hohes Komplikationsrisiko. In Vietnam wurde die konventionelle laparoskopische Chirurgie damals erfolgreich zur Behandlung von Choledochuszysten bei Kindern eingesetzt. Professor Liem war es zu verdanken, dass Vietnam als drittes Land weltweit diese Technik erfolgreich anwendete. Die offene Operation ist ein schwieriger und komplexer Eingriff, der viele Handgriffe erfordert. Beispielsweise muss der Arzt die Gallenblase entfernen, dann den erweiterten Gallengang zu einer Zyste durchtrennen und anschließend die Darmschlinge wieder mit dem darüber liegenden Lebergang verbinden, um die Galle aufzufangen. Die Behandlung von Choledochuszysten mittels konventioneller Laparoskopie ist ein großer Fortschritt gegenüber der offenen Operation, bei der nur vier wenige Zentimeter lange Schnitte erforderlich sind. Die Möglichkeit, nur noch einen einzigen endoskopischen Schnitt durchzuführen, stellt daher eine neue Entwicklung in der Behandlung dieser Erkrankung dar.

Mehr als ein Jahrzehnt ist vergangen, seit die Single-Hole-Laparoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten vorgestellt wurde. Warum beherrscht nur Vietnam diese Technik? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Es muss bestätigt werden, dass die Single-Hole-Laparoskopie im Allgemeinen und insbesondere die Single-Hole-Laparoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten deutlich anspruchsvoller ist als die konventionelle Laparoskopie. Bekanntermaßen muss man bei Arbeiten einen Winkel zwischen den Händen bilden, um problemlos operieren zu können . Dies erleichtert die Handhabung der Instrumente und verhindert, dass sie sich berühren. Bei nur einem Zugang liegen die Instrumente jedoch nahezu parallel. Die Hände sind dadurch eingeschränkt, was die Operation erheblich erschwert. In diesem beengten Raum müssen die Handgriffe sorgfältig geplant und millimetergenau ausgeführt werden. Schon wenige Millimeter Abweichung können dazu führen, dass sich die Instrumente berühren und verklemmen. Beispielsweise sind Resektionsoperationen bei der konventionellen Endoskopie oft einfacher als Rekonstruktionen. Die Entfernung der Gallenblase ist beispielsweise wesentlich einfacher als die Rekonstruktion der Gallenwege. Die Anastomosetechnik in der konventionellen Laparoskopie erfordert sehr erfahrene Chirurgen. Bei der Single-Port-Laparoskopie ist die Anastomose deutlich schwieriger und zählt zu den anspruchsvollsten Eingriffen.

Beim Nähen muss die Nadel senkrecht zur Nahtposition platziert werden. Wie bereits erwähnt, müssen jedoch endoskopische Instrumente mit nur einem Zugang parallel positioniert werden. Daher erfordert jeder Stich höchste Konzentration und langjährige Erfahrung des Arztes. Seit 2009 haben mehrere Autoren die Ein-Inzisions-Endoskopie bei Erwachsenen eingeführt. Diese Technik ist jedoch nicht leicht zu erlernen und anzuwenden. Daher ist die Ein-Inzisions-Endoskopie weltweit bis heute nicht weit verbreitet. Selbst in unserem Krankenhaus kommen viele ausländische Ärztegruppen, um diese Technik zu studieren, aber die Erfolgsquote bei der Anwendung in der Praxis ist gering. Was die Ein-Inzisions-Endoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten betrifft, hat noch keine Klinik die Studie abgeschlossen und sie erfolgreich implementiert. Warum haben Sie sich dennoch für diesen Weg entschieden, obwohl Sie wussten, wie schwierig er ist? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Vietnam ist weltweit führend in der Choledochuszysten-Endoskopie. Warum kann es der Rest der Welt, aber wir nicht? Diese Frage stellte ich mir, als ich diese Technik zum ersten Mal sah, und immer wieder, wenn ich auf dem Weg zur Beherrschung der Single-Port-Laparoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten auf ein Hindernis stieß. Diese Operation bietet Patienten große Vorteile. Wären dafür teure Geräte oder Technologien nötig, wären wir machtlos, doch in Wirklichkeit liegt die größte Herausforderung in den erforderlichen Fähigkeiten und der richtigen Technik. Diese lassen sich durch Übung erlernen, es ist nicht unmöglich. Warum also nicht wagen?

Der Weg zur Beherrschung dieser Technik war für Sie sicher nicht einfach, insbesondere da das gesamte „Curriculum“ lediglich aus einem 30-sekündigen „Highlight“-Video besteht? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Tatsächlich benötigt ein Arzt mit soliden endoskopischen Kenntnissen nur dieses kurze Video, um das Prinzip dieser Methode sofort zu verstehen. Die Schwierigkeit liegt im praktischen Training und darin, für jedes spezifische Problem, das während der Operation auftritt, einen Plan zu haben. Ich habe lange recherchiert, gelernt und meine eigenen Formeln entwickelt, um vertraute endoskopische Aufgaben mit völlig anderen Körperhaltungen und Bewegungen durchzuführen. Ende 2011 führten meine Kollegen und ich am Nationalen Kinderkrankenhaus die erste Single-Hole-Laparoskopie zur Behandlung einer Choledochuszyste bei einem Kind durch. Die Schwierigkeiten begannen gleich zu Beginn, als sich die beiden endoskopischen Instrumente durch einen nur 2 cm langen Schnitt zwängten. Jedes Mal, wenn ich sie steuerte, berührten und zogen sie aneinander. In einer Kettenreaktion verursachten die Dehnungsvorrichtungen weiterhin einen Luftaustritt im Bauchraum.

Es ist wichtig zu erwähnen, dass wir während einer laparoskopischen Operation CO2-Gas in die Bauchhöhle pumpen müssen, um diese zu erweitern und so die Instrumentenführung zu erleichtern. Kurz nach dem Einführen der Instrumente war der Bauch des Patienten flach. Dieses Problem ist bei der konventionellen Endoskopie unbekannt. Der beengte Operationssaal erschwert die Instrumentenführung. Diese Operation erfordert große Entschlossenheit und Anstrengung nicht nur vom Operateur, sondern vom gesamten Team, von den Assistenzkräften bis zu den Anästhesisten. Wo immer ein Problem auftritt, lösen wir es. Jede Technik und jeder Eingriff wurde bereits in den ersten Operationen schrittweise perfektioniert. Wenn Instrumente kollidierten oder sich verklemmten, versuchte ich, den Winkel der Instrumente oder sogar den Zugang zu den Organen zu verändern. Bei einem Luftleck korrigierten wir die Trokarposition und vernähten das Loch. Diese Operation dauerte etwa sechs Stunden, fast doppelt so lange wie eine konventionelle laparoskopische Operation. Obwohl die Operation viele Herausforderungen mit sich brachte und langwierig war, waren die Ergebnisse sehr gut. Der Patient erholte sich rasch, die Genesungsrate war hervorragend und es trat keine Anastomoseninsuffizienz auf. Der Erfolg dieser Operation war Motivation und Ausgangspunkt für die Weiterentwicklung zur Perfektionierung der Single-Port-Laparoskopie bei Choledochuszysten.

Das mittlerweile perfektionierte Operationsverfahren erfordert die Standardisierung jedes noch so kleinen Details, wie z. B. die Trokarposition, die Anordnung und Bewegung der Instrumente, um Kollisionen zu vermeiden, die Verwendung von hängenden Nähten anstelle des dritten endoskopischen Instruments und die Resektion der Zyste von unten nach oben anstatt in der Mitte. Bis heute haben wir über 300 minimalinvasive laparoskopische Eingriffe zur Behandlung von Choledochuszysten bei Kindern durchgeführt. Die Operationszeit konnte von 6 Stunden auf nur noch etwa 3 Stunden verkürzt werden und entspricht damit der konventionellen Laparoskopie. Neben der Behandlung von Choledochuszysten wenden wir die minimalinvasive Laparoskopie auch zur Behandlung vieler anderer Erkrankungen an und profitieren so von den Vorteilen für die Patienten, wie z. B.: Appendektomie, Cholezystektomie, Ovarialzysten, Behandlung der angeborenen Duodenalobstruktion, partielle Nephrektomie, nicht-funktionelle Nephrektomie und abdominale Zystektomie.

Benötigt das Krankenhaus für die Durchführung einer Einlochendoskopie zusätzliche Spezialgeräte und -instrumente? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Ich möchte die Einlochendoskopie etwas allgemeiner erläutern. Unsere Ausrüstung und unser Vorgehen unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht von anderen Kliniken weltweit. Um die Einlochendoskopie zu beherrschen, haben wir einen anderen Weg gewählt als unsere Kollegen. Dieser Weg ist auf drei Faktoren optimiert: Er ist an die Ausstattung in Vietnam angepasst, minimiert die Behandlungskosten, um möglichst vielen Patienten den Zugang zu ermöglichen, und lässt sich leicht übertragen und replizieren. Tatsächlich wurden weltweit bereits verschiedene Methoden angewendet, um die Schwierigkeiten der Einlochendoskopie zu überwinden. Viele Einrichtungen verwenden einen speziellen Port für die Einlochendoskopie. Dieser Port kostet jedoch etwa 400 US-Dollar, was eine zusätzliche finanzielle Belastung für die Patienten darstellt. Andere Autoren nutzen die Technik des Instrumentenkreuzens, um die Flexibilität zu erhöhen. So befindet sich das Instrument, das sich beim Einführen in den Bauchraum in der rechten Hand befindet, auf der linken Seite und umgekehrt. Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass sie dem üblichen laparoskopischen Vorgehen völlig entgegengesetzt ist. Daher ist es sehr schwierig, sich an die Operation zu gewöhnen und sie zu beherrschen, was wiederum die Übertragung und Reproduzierbarkeit erschwert. Einige Kliniken verwenden weiterhin Instrumente, die speziell für die Einlochendoskopie entwickelt wurden, wie beispielsweise Gelenkendoskope oder – wie im Fall der Autoren der Einlochendoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten – ein 70 cm langes Endoskop (üblicherweise nur 50 cm). Diese Geräte sind jedoch ebenfalls sehr teuer.

Bei unserer Methode ist die gesamte Ausrüstung identisch mit der konventionellen Endoskopie, es sind keine zusätzlichen Investitionen erforderlich. Daher erhöhen sich die Kosten der Einlochendoskopie im Vergleich zur konventionellen Endoskopie nicht. Zudem folgen die während der Operation verwendeten Instrumente weiterhin dem Dreiecksprinzip, ähnlich wie bei der konventionellen Endoskopie, was den Zugang für die Ärzte erleichtert. Ein Arzt mit Erfahrung in der endoskopischen Chirurgie beherrscht die Einlochendoskopie nach nur etwa 20 Eingriffen nahezu perfekt.

Bei der Single-Hole-Laparoskopie setzt der Arzt einen Schnitt direkt am Bauchnabel des Patienten. Warum wählte er diesen speziellen Zugang? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Die Single-Hole-Laparoskopie entstand aus dem Ziel, die Belastung des Körpers des Patienten so gering wie möglich zu halten. Die Wahl des Bauchnabels als Zugangsweg trägt dazu bei, dieses Ziel noch besser zu erreichen. Um das Jahr 2000 gab es einen Trend zur laparoskopischen Chirurgie durch natürliche Körperöffnungen. Beispielsweise wurden Instrumente durch die Vagina eingeführt oder durch die Vorhaut eingeschnitten, um in den Bauchraum zu gelangen und die Gallenblase oder andere Organe zu entfernen. Ein weiterer Zugang war der Mund: Instrumente wurden durch den Mund eingeführt und dann durch den Magen gestochen, um tiefer vorzudringen; oder der Zugang erfolgte über den Enddarm. Diese Methode war einst beliebt, da sie keine äußeren Narben hinterließ und somit ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis für den Patienten gewährleistete. Das Durchstechen der Vorhaut oder des Magens verursachte jedoch ein Trauma und birgt gewisse Komplikationen.

Der zweite Trend, den ich unterstütze und anwende, besteht darin, über die natürliche Öffnung der Fetalperiode, typischerweise den Nabel, zu operieren. Der Nabel selbst ist eine Narbe. Bei einem Schnitt im Nabel wird die Operationsnarbe von der Nabelnarbe verdeckt, sodass die Patientin den Eingriff quasi als unoperiert empfindet. Dies ist für sie ein großer Vorteil. Manche Autoren argumentieren, der Nabel sei eine unhygienische und schwer zu operierende Stelle, die leicht Schmerzen und Infektionen verursachen könne. Medizinische Studien belegen jedoch das Gegenteil. Der eindeutigste Beweis dafür sind über 300 endoskopische Eingriffe an Choledochuszysten, die wir über einen Schnitt im Nabel durchgeführt haben. Die Komplikationsrate lag bei lediglich 1 %, es traten keine schwerwiegenden Komplikationen, Todesfälle oder Organschäden auf. Dies ist eine außergewöhnlich niedrige Komplikationsrate. Auch die Nachuntersuchungen nach 6–8 Jahren zeigen weiterhin sehr gute Ergebnisse. Wir möchten uns außerdem bei den Verantwortlichen des Gesundheitsministeriums , des Gesundheitsamtes von Hanoi und des Krankenhausvorstands bedanken, die günstige Bedingungen geschaffen und diese Operationsmethode unterstützt haben.

Die Tatsache, dass sich eine australische Familie nach Beratungen in anderen Industrieländern für Vietnam als Operationsort für ihre Tochter entschied, beweist, dass das vietnamesische Gesundheitssystem mit dem anderer Länder der Region und der Welt mithalten kann. Was muss laut dem Arzt getan werden, damit mehr australische Familien wie diese zur medizinischen Untersuchung und Behandlung nach Vietnam kommen? Privatdozent Dr. Tran Ngoc Son: Oftmals machen wir uns Sorgen, dass die medizinische Versorgung nicht den Bedürfnissen von Ausländern entspricht. Die australische Familie war jedoch während ihres fast einwöchigen Aufenthalts in unserem Krankenhaus mit der Betreuung und dem gesamten Ablauf sehr zufrieden. Wir können mit voller Überzeugung sagen, dass vietnamesische Ärzte fachlich absolut mit denen anderer Länder mithalten können. Insbesondere in chirurgischen Bereichen wie der endoskopischen Chirurgie und der Gefäßintervention sind wir sehr gut aufgestellt und genießen einen hervorragenden Ruf. Auch die traditionelle Medizin, insbesondere die Behandlung chronischer Krankheiten, ist eine Stärke Vietnams. Wir bieten eine qualitativ hochwertige Behandlung, die mit der in Industrieländern der Region und der Welt vergleichbar ist, und das zu sehr günstigen Preisen. Um einen einfachen Vergleich anzustellen: Ohne Versicherung kostet ein Krankenhausbett in den USA 5.000 bis 6.000 US-Dollar pro Tag, und ein Intensivbett würde bis zu 14.000 bis 15.000 US-Dollar kosten.

Eine Operation in den USA kostet mehrere Tausend bis Zehntausende US-Dollar, während sie in Vietnam nur wenige Hundert US-Dollar kostet. Generell sind die medizinischen Kosten in unserem Land in der Regel 7- bis 10-mal günstiger als in den USA. Auch im Vergleich zu Ländern der Region wie Singapur sind unsere Kosten deutlich niedriger. Viele meiner Bekannten aus westlichen Ländern reisen gerne nach Vietnam, um sich dort zahnärztlich behandeln zu lassen. Sie berichten, dass eine Reise nach Vietnam, um sich zu erholen und gleichzeitig die Zähne behandeln zu lassen, immer noch viel günstiger ist als eine Behandlung im Ausland. Damit Vietnam jedoch Patienten aus aller Welt anziehen oder zu einem Ziel für Medizintourismus werden kann, fehlt uns noch ein wichtiger Baustein: das Marketing. Vietnamesische Ärzte sind gut, aber das wissen nur Branchenkenner und Fachleute. Unsere Leistungen sind gut, die Kosten sehr niedrig, aber das wissen nur Patienten, die es selbst erlebt haben, wie beispielsweise die australische Familie. Und das sind nur wenige Einzelfälle. In Singapur hingegen wird ausländischen Patienten ein umfassendes Leistungspaket angeboten, das sehr erfolgreich ist. Sie verfügen über einen eigenen Vertriebskanal, um ausländische Patienten in Not zu erreichen und fungieren als zentrale Anlaufstelle für Patienten in Arizona: Hin- und Rücktransport, Kontaktaufnahme mit Ärzten, Durchführung von Behandlungen usw. Ein weiteres Beispiel findet sich in Vietnam: Dort gibt es zahlreiche französische Unternehmen, die sich darauf spezialisiert haben, potenzielle Kunden zu finden und anschließend französische Ärzte für Operationen nach Vietnam zu vermitteln. Wir haben also gute Arbeit geleistet und tun dies auch weiterhin. Um diese gute Arbeit jedoch Patienten weltweit bekannt zu machen, ist die Beteiligung vieler Akteure erforderlich, nicht nur der Medizinbranche. Ich möchte Ihnen, Herr Professor, herzlich für dieses Gespräch danken!

Inhalt: Bao Trung – Minh Nhat

Design: Tuan Huy

Dantri.com.vn Quelle