La eficacia de las inspecciones sorpresa de los exámenes y tratamientos de los seguros de salud

DNO - Recientemente, las inspecciones sorpresa en las instalaciones de exámenes y tratamientos médicos se han considerado una solución innovadora, que ha producido resultados claros en la supervisión y gestión de los fondos de seguro de salud en la ciudad de Da Nang.

Sesión de examen en un centro de salud. Foto: DVCC

Enfoque realista

Recientemente, el Seguro Social (SI) de Da Nang organizó una inspección sorpresa en los centros de seguro médico. La inspección se centró en el suministro de medicamentos, productos químicos, suministros médicos y servicios médicos, la capacidad de cubrir las prestaciones de los asegurados, así como el uso y la gestión del presupuesto de gastos del seguro médico para 2025.

Según el Sr. Le Van Tien, subdirector del Seguro Social de Da Nang , la unidad solo anuncia el plan general; la hora y el lugar de la inspección los decide el jefe o subjefe del equipo. "El equipo de inspección elegirá el lugar al azar al subir al vehículo y no seguirá una ruta fija para evitar que las instalaciones se preparen con antelación", explicó el Sr. Tien.

Este enfoque permite al equipo de inspección acercarse a la realidad. Se registraron tres grupos comunes de infracciones. En primer lugar, algunas clínicas generales no almacenan los historiales médicos según la normativa; la disposición de las salas de urgencias, las habitaciones de los pacientes y las salas de servicio técnico no cumple con la normativa.

En segundo lugar, la gestión de equipos médicos y medicamentos no se ajusta a la normativa; existe una discrepancia entre los registros de evaluación de equipos médicos y su uso real. En tercer lugar, no se garantiza la disponibilidad de recursos humanos, especialmente médicos, quienes están colegiados para ejercer, pero a menudo no acuden a los centros médicos.

Además de las inspecciones in situ, el Seguro Social de Da Nang también realiza un seguimiento mensual de los datos para detectar anomalías. Según el Sr. Tien, la agencia de seguros monitorea los costos promedio de cada centro, comparándolos por mes, por región y a nivel nacional.

Cuando se produce un aumento anormal del índice y la estructura del servicio se desvía del estándar regional o nacional, la unidad emite una advertencia al centro e informa al Departamento de Salud para que se coordine la inspección. "Este método es muy eficaz, especialmente con los costos pico que caen al final o al principio de la semana", comentó el Sr. Tien.

Solución integral

A partir de la práctica de inspección, el Seguro Social de Danang propuso diversas soluciones para mejorar la eficiencia de la gestión. En primer lugar, realizar inspecciones sorpresa periódicas en lugar de depender únicamente de planes periódicos.

En segundo lugar, fortalecer la coordinación con el Departamento de Salud, tanto en la evaluación como en la inspección. El Seguro Social ha emitido numerosos documentos que proponen que el Departamento de Salud inspeccione cuidadosamente los recursos humanos y el equipo antes de otorgar licencias a nuevas instalaciones; al mismo tiempo, coordinar inspecciones generales sorpresivas para combinar la gestión estatal con la evaluación de fondos.

En tercer lugar, implementar un sistema de alerta de datos para detectar anomalías con prontitud, lo que ayudará a las agencias de gestión a contar con una base para verificar el enfoque correcto y evitar la propagación. Finalmente, firmar un contrato de seguro médico para exámenes y tratamientos médicos con la participación del Departamento de Salud, garantizando la transparencia y resolviendo con prontitud los problemas entre la agencia de seguro social y los centros médicos.

Sr. Le Van Tien, Director Adjunto del Seguro Social de Danang.

El Sr. Tien también enfatizó algunas recomendaciones de política a largo plazo: perfeccionar la planificación de la red de atención médica según criterios de densidad, radio y especialidades regionales para evitar inversiones generalizadas; controlar estrictamente las condiciones de licencia, aumentar la inspección posterior; promover la conectividad de datos para limitar la duplicación de pruebas y tener políticas para atraer y capacitar recursos humanos de alta calidad.

El Sr. Tien afirmó que, próximamente, la unidad seguirá aumentando la frecuencia de las inspecciones sorpresivas, a la vez que evaluará los registros con base en la probabilidad y el enfoque de riesgo. "Esta fase se centra en las clínicas generales y los centros de salud privados, y luego se ampliará gradualmente a los centros de hospitalización. También recomendamos que el Departamento de Salud incremente el personal profesional para que se una a la delegación y así combinar la gestión estatal con la evaluación de fondos", declaró el Sr. Tien.

El modelo de inspección sorpresa ha mostrado resultados positivos. No solo detecta las infracciones a tiempo, sino que también presiona a los centros médicos para que mantengan la calidad del servicio, buscando la transparencia en la gestión de los fondos del seguro médico.

Más importante aún, las inspecciones sorpresa brindan tranquilidad a los participantes del seguro de salud, garantizan los derechos de los titulares de la tarjeta de seguro de salud cuando reciben exámenes y tratamientos médicos, contribuyen a mejorar la calidad del sistema de salud y satisfacen mejor las necesidades de atención médica de las personas en la nueva situación.

Fuente: https://baodanang.vn/hieu-qua-tu-viec-kiem-tra-dot-xuat-cong-tac-kham-chua-benh-bhyt-3303195.html