مقررات مربوط به مزایا و پرداخت‌های بیمه سلامت برای معاینه و درمان سرپایی

فرمان شماره ۱۸۸/۲۰۲۵/ND-CP دولت، نقشه راه اجرا و نرخ‌های مزایا برای معاینه و درمان سرپایی در مراکز معاینه و درمان پزشکی پایه را، همانطور که در بند ۴ ماده ۲۲ قانون بیمه سلامت، تبصره e و تبصره h تجویز شده است، شرح می‌دهد.

Báo Nghệ An•27/08/2025

اگر در طول درمان بستری، تغییری در سطح مزایا ایجاد شود، بیمار مسئول ارائه اطلاعات کارت جدید است و مرکز درمانی باید قبل از ترخیص، سطح مزایای جدید را بررسی و اعمال کند. هدف این مقررات اطمینان از انجام کامل و سریع پرداخت‌های بیمه سلامت مطابق با حقوق بیمار در همه موارد است. مرکز معاینه و درمان پزشکی مسئول بررسی مزایا و سطح مزایای شرکت‌کننده بیمه سلامت قبل از پایان معاینه پزشکی، درمان و ترخیص است.

در مقایسه با قبل، زمانی که فرمان ۱۸۸ وجود نداشت، هزینه‌های سرپایی بیمارانی که داوطلبانه برای معاینات سرپایی به بیمارستان‌های استانی یا مرکزی مراجعه می‌کردند (بدون معرفی‌نامه)، توسط صندوق بیمه سلامت پرداخت نمی‌شد، مگر در برخی موارد اورژانسی یا بستری در سطح نامناسب (به عنوان مثال، صندوق بیمه سلامت طبق قانون بیمه سلامت ۲۰۱۴، تنها ۴۰٪ از هزینه‌های بستری در سطح مرکزی را پرداخت می‌کرد). این بدان معناست که بیماران سرپایی که به سطح نامناسب مراجعه می‌کنند، باید تمام هزینه‌ها را خودشان بپردازند.

vp-17552157751911587766967-0-0-456-730-crop-17552157950891352849949.jpg — عکس تصویرسازی

طبق نقشه راه، این آیین‌نامه جدید برای اولین بار به بیمه سلامت اجازه می‌دهد هزینه‌های درمان سرپایی را بسته به مورد، با نرخ ۵۰٪ یا ۱۰۰٪ پرداخت کند.

سطح ۵۰٪ به این معنی است که صندوق بیمه سلامت نیمی از هزینه را در محدوده مزایا پرداخت می‌کند (برای مثال، اگر مزایا ۸۰٪ باشد، بیمه سلامت ۴۰٪ و بیمار مابقی را پرداخت می‌کند).

سطح ۱۰۰٪ به این معنی است که صندوق تمام هزینه‌ها را طبق نرخ مزایای ذکر شده در کارت بیمه سلامت پرداخت می‌کند.

این یک گام بزرگ به جلو است: از ۰٪ قبلاً، اکنون بیماران سرپایی که به منطقه اشتباه مراجعه می‌کنند، با ۵۰ تا ۱۰۰٪ هزینه در محدوده بیمه پشتیبانی می‌شوند، در نتیجه شکاف مزایا بین معاینات حضوری و غیرحضوری کاهش می‌یابد و به هدف بیمه سلامت همگانی عادلانه نزدیک‌تر می‌شویم.

علاوه بر این، پیش از این، هزینه خدمات معاینه پزشکی بنا به درخواست به هیچ وجه تحت پوشش بیمه درمانی نبود. بیمارانی که خدمات مورد درخواست (مثلاً معاینه توسط استاد یا اتاق خدمات) را انتخاب می‌کردند، باید کل مبلغ را خودشان پرداخت می‌کردند، بیمه درمانی فقط هزینه خدمات موجود در فهرست استاندارد را پرداخت می‌کرد.

اکنون، آیین‌نامه جدید به بیمه سلامت اجازه می‌دهد تا حتی هنگام استفاده از خدمات پزشکی، بخشی از هزینه را در محدوده مزایا پرداخت کند.

منبع: https://baonghean.vn/quy-dinh-muc-huong-va-thanh-toan-bao-hiem-y-te-khi-kham-chua-benh-ngoai-tru-10305318.html